APPROACH COMA - TIẾP CẬN HÔN MÊ

Bài soạn lâm sàng tham khảo từ sách nước ngoài.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
APPROACH COMA - TIẾP CẬN HÔN MÊ ĐH Y Dược TPHCMMai Trọng Trí_tổ 12 Y05B TIẾP CẬN HÔN MÊ1. Định nghĩa: Consciousness requires an intact and functioning brain stem reticular activating system and its cortical projections. The reticular formation begins in the midpons and ascends through the dorsal midbrain to synapse in the thalamus for its thalamocortical connections. Knowledge of this anatomic substrate provides the short list of regions to be investigated while searching for a structural cause of coma; a brain stem lesion or bihemispheric dysfunction must satisfy these anatomic requirements or it is not the cause of the patients unconsciousness. In addition to structural lesions, the diffuse effects of meningeal inflammation, metabolic encephalopathy, or seizure also satisfy the anatomic requirements and complete the differential diagnosis of a patient in coma. (Cecil textbook of medicine) - A state of profound unconsciousness caused by disease, injury, or poison (Merriam-webster dictionary) - States of reduced alertness and responsiveness represent a continuum that in its severest form is called coma, a deep sleeplike state from which the patient cannot be aroused. (Harrison). Những khái niệm khác: - Arousal: state of being aroused. - Stupor refers to lesser degrees of unarousability in which the patient can be awakened only by vigorous stimuli, accompanied by motor behavior that leads to avoidance of uncomfortable or aggravating stimuli. - Drowsiness, which is familiar to all persons, simulates light sleep and is characterized by easy arousal and the persistence of alertness for brief periods. - Dilirium: is an acute confusional state characterized by cluoding of sensorium, irritability, restlessness, agitation, and abnormal mental phenomena, such as illusions, dellusions, and hallucination. (delirium and stupor may alternate in the same patient). - COMA-LIKE STATES: Locked-in Syndrome, Psychogenic Unresponsiveness, Persistent Vegetative State, Brain Death2. Căn nguyên: - Nhưng bât thường chuyển hóa, nghiện rượu, quá liều thuốc, và chấn thương là những nguyên nhân thường gặp. - Điều quan trọng cần nhớ là có thể không phải chỉ một nguyên nhân gây ra hôn mê. - Dựa trên giải phẫu và cơ chế mà nguyên nhân gây ra hôn mê có thể chia làm bốn nhóm chính:  Tổn thương trên lều (tiểu não): khối máu tụ (ngoài-trong màng cứng và trong não), xuất huyến tuyến yên, nhồi máu não, u hay áp xe, chấn thương đầu kín.  Tổn thương dưới kều (nhồi máu than não, tiểu nao, xuất huyết , u, áp xe, hủy myelin thân não.  Bệnh lý ảnh hưởng lan tỏa ở não thiếu oxy, hạ đường huyết, thiếu máu cục bộ hoặc sau đột quỵ, nhiễm độc nội hay ngoại sinh, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng, chấn thương đâu, rối loạn chuyển hóa, điện giải, nội tiết, hạ thân nhiệt.  Tâm thần. Trong một nghiên cứu của Plum và Posner về hôn mê không rõ nguyên nhân thì trong đó: 65% là bệnh não chuyển hóa hay những rối loạn ảnh hưởng lan tỏa ở não, 33% do những tổn thương trên và dưới lều, chỉ có một số rất ít bệnh nhân do rối loạn tâm thần.3. Đặc điểm lâm sàng: 3.1 Những tổn thương trên lều được đặc trưng bởi : - Những triệu chứng tiền triệu như đau đầu hay động kinh - Những dấu hiệu TK khu trú (RL cảm giác hay vận động, mất ngôn ngữ, khiếm khuyết thị trường, …) - Những dấu hiệu cho thấy tổn thương bán cầu hai bên như gồng mất não. - Thiếu những dấu hiệu dưới lều - Có những dấu hiệu thoát vị qua lều khi bệnh tiến triển:  Thoát vị hồi hải mã : đồng tử dãn một bên và không chuyển động, gia tăng mức độ mất ý thức, liệt một bên.  Thoát vị trung tâm: gia tăng mức độ mất ý thức, rối loạn hô hấp (thở dài, ngáp, thở kiểu Cheyne-Stoke), phản xạ ánh sáng còn cũng như còn px tiền đình mắt trừ khi xuất hiện RL chức năng thân não, xuất hiện gồng mất não. 3.2 Tổn thương dưới lều : - Thường khởi phát nhanh hơn tổn thương trên lều. Tiền triệu nếu có bao gồm đau đầu vùng chẩm, buồn nôn và nôn, thất điều, chứng nói khó, chứng song thị. - Nếu tổn thương ở trung não hay cầu não cao: đồng tử bất động thường ở vị trí trung tâm, dãn 5-6 mm. Liệt nhân vận nhãn. Gồng mất não, tăng thông khí (thở nhanh sâu). - Nếu tổn thương cầu não: đồng tử co nhỏ, không đáp ứng ánh sáng, mất phản xạ tiền đình mắt. Dấu hiệu tổn thương bó tháp. Thở kiểu ức chế (apneustic breathing: hít vào kéo dài và đoạn ngưng thở ngắn) hay kiểu Biott (ataxis breathing). - Nếu tổn thương cầu não thấp hay hành não: đồng tử co nhỏ rồi dãn ra trong giai đoạn cuối. Mất phản xạ tiền đình mắt, liệt mềm tứ chi (flaccid quadriplegia) , thở kiểu Biott. - Nếu tổn thương tiểu não: có những d ...