Bài giảng Bệnh án tim mạch - BS. Nguyễn Thị Kim Chi

Bài giảng Bệnh án tim mạch do BS. Nguyễn Thị Kim Chi biên soạn nhằm giúp cho các bạn biết cách để trình bày một bản bệnh án nói chung và bệnh án tim mạch nói riêng. Mời các bạn tham khảo bài giảng để bổ sung thêm hiểu biết trong việc trình bày và biên soạn bệnh án tim mạch.

Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Bài giảng Bệnh án tim mạch - BS. Nguyễn Thị Kim ChiBỆNHANTIMMẠCH BS NGUYỄN THỊ KIM CHI HÀNH CHÁNH Họ tên : Trương Minh Tuấn Tuổi : 26 Địa chỉ : Trảng bàng – Tây ninh Nhập viện: 3/10/2009 LÝ DO VÀO VIỆN Đau đầu nhiều Buồn ói Co giật vùng mặt BỆNH SỬ Sáng ngày nhập viện bệnh nhân đau đầu nhiều , buồn ói , co giật vùng mặt  Viện tim XN : INR 9.35 , TP 9% CT não : Máu tụ dưới màng cứng cấp tính bán cầu P, có choán chỗ Xử trí :Vitamin K 10mg 1A TMC  BV 115 TIỀN CĂN Không có tiền căn chấn thương đầu hay động kinh Được PT thay van tim cách 5 năm : Van 2 lá : Bicarbon 27 Van ĐMC : Bicarbon 31 Đặt vòng van 3 lá số 30 TIỀN CĂN Đang điều trị với : Sintrom : ¼ v x 2 T2 , T4 , T6 , CN ¼ v T3 , T5 ,T7 Digoxin 0.25mg ½ v ASA 81mg 1v Xn : INR (14/9/2009) 2.68 LÂM SÀNG LÚC NHẬP VIỆN Tổng trạng TB , tỉnh , không sốt Đau đầu nhiều , co giật mặt Phù (-) , TM cổ nổi (-) ,Cổ gượng (-) , không yếu liệt chi Tim đều . Phổi không ran Bụng mềm ,gan lách không to X/huyết rải rác dưới da (+)M : 110 L/p , HA :120/80 mmHg SpO2 : 95% ( FiO2 21%) CẬN LS LÚC NHẬP VIỆNSA TIM : Dãn 4 buồng tim , kg h/khối , kgtràn dịch màng ng/tim,(LVDd 54mm , LA 45mm) , EF 58% Van 2 lá cơ học đúng vị trí , mở tốt , chênh áp ngang van 9.3/5.3mmHg Van ĐM chủ cơ học đúng vị trí , chênh áp ngang van 21/14mmHg Hở trong van ¼ Hở van 3 lá 1,5/4 , PAPs 30mmHgCẬN LS LÚC NHẬP VIỆN CẬN LS LÚC NHẬP VIỆN CT não : 3/10 CẬN LS LÚC NHẬP VIỆN XQ tim phổi :- Hai phế trường sáng không sang thương khu trú- bóng tim lớn CẬN LS LÚC NHẬP VIỆN CTM : BC : 15.8 K/uL (Neu 77,8%) , HC : 4.87 M/uL , TC : 287 K/uL ĐM : PT : 23.9 sec PT activity: 37% INR : 2.18 aPTT : 41sec SH : Glucose : 125mg% , BUN : 19,5mg% Cre : 0,66mg% ION đồ : : BT Chức năng gan : BT CHẨN ĐOÁNMáu tụ dưới màng cứng báncầu P do rối loạn đông máubởi thuốc kháng đông / Thayvan hai lá + van động mạchchủ cơ học ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU Truyền 4 UI huyết tương đông lạnh Perfalgan 1g TTM DIỄN BIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ 3/10 - 5/10 LS : Tỉnh , sinh hiệu ổn , đau đầu ,co giật vùng mặt không giảm CLS : PT : 23.9 s 16.6  15.6 s PT active : 37%  64%  71% INR : 2.18  1.37  1.26 aPTT : 41s  28.9s  28.1s DIỄN BIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ 3/10 - 5/10CT não : 3/10 DIỄN BIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ 3/10 - 5/10 ĐIỀU TRỊ Mannitol 20% 1chai x 3 TTM / 24h x Heparin : 2,500UI Bolus 10,000UI SE 500UI/h (XN TCK / 6h) Perfalgan 1g TTM Dihydan 0,1g : 2v x 3 Depakin 0.5g : 2v DIỄN BIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ 6/10 - 12/10 LS : Động kinh cục bộ vùng mặt thường xuyên hơn , tiếp xúc chậm  1/2 người ( T ) Tim đều , phổi ran nổ SH ổn XN TCK / 4h CTM : BC 17. 4 (Neu 92.3%) DIỄN BIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ 6/10 - 12/10 CT não : 6/10 DIỄN BIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ 6/10 - 12/10 ĐIỀU TRỊ: Thở máy xâm lấn ( 2 ngày ) Chỉnh liều Heparin / TCK Mannitol 20% x 2 chai TTM Bactapezon 1g x 3 TMC Zantac 50mg 1A x 2 TMC Dihydan , Deparkin , Rivotryl