Bài giảng Bệnh học - Bài: Nhồi máu cơ tim cấp

Bài giảng trang bị cho người học một số kiến thức cơ bản về nhồi máu cơ tim cấp. Thông qua bài học này, người học có thể: Trình bày được cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim cấp; trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhồi máu cơ tim cấp; trình bày được hướng điều trị và dự phòng nhồi máu cơ tim cấp.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Bài giảng Bệnh học - Bài: Nhồi máu cơ tim cấp 1 NHỒI MÁU CƠ TIM CẤPMỤC TIÊU1. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim cấp.2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh NMCT cấp.3. Trình bày được hướng điều trị và dự phòng NMCTcấpI. ĐẠI CƢƠNG Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một thuật ngữ chỉ tình trạng hoại tử cơ tim, donguyên nhân thiếu máu cục bộ. Nhồi máu cơ tim cấp là một cấp cứu nội khoa rấtthường gặp trên lâm sàng. Hàng năm ở Mỹ có trên 700.000 người nhập viện vìNMCT cấp. Tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân này còn cao trong thời gian nằmviện cũng như sau 1 tháng và sau1 năm.II. NGUYÊN NHÂN1. NMCT do XVĐM vành: là nguyên nhân chính2. NMCT không do xơ vữa gồm có:- Bất thường bẩm sinh ĐMV- Bóc tách động mạch chủ lan vào đến ĐMV- Chấn thương giập vỡ mạch vành- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn- Huyết khối từ nhĩ trái hay thất trái gây tắc ĐMV- Sử dụng cocainTai biến trong thủ thuật chụp hay can thiệp ĐMV.III. CƠ CHẾ BỆNH SINH Nhồi máu cơ tim GV. Nguyễn Hương Giang 2 Hệ động mạch vành, gồm nhánh trái chia thành nhánh liên thất trước vànhánh mũ, còn nhánh vành phải là hệ thống động mạch xuất phát từ xoang vànhvà cấp máu nuôi cơ tim. Khi một nhánh động mạch vành bị tắc đột ngột sẽ dẫnđến thiếu máu, hoại tử vùng cơ tim được nuôi dưỡng bởi nhánh ĐMV đó, biểuhiện trên lâm sàng là NMCT. Đa số các trường hợp NMCT là do xơ vữa ĐMV. Trên thực tế mảng xơvữa mạch vành có thể phát triển âm thầm, tiến triển theo thời gian, gây hẹp nhiềuthậm chí gây tắc hoàn toàn ĐMVcũng không gây ra triệu chứng NMCT cấp, vìkhi đó có sự thích nghi và phát triển của tuần hoàn bàng hệ. Cơ chế chủ yếu củaNMCT cấp là do sự không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa, thường là mảngxơ vữa non, có lớp vỏ mỏng, thành phần lipid cao, ít tế bào cơ trơn, nhiều bạchcầu đơn nhân và đại thực bào dễ bị nứt vỡ. Mảng xơ vữa nứt sẽ bộc lộ lớp dướinội mô và hoạt hóa các receptor IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hóa quátrình ngưng kết tiểu cầu. Đồng thời lớp nội mạc tổn thương sẽ khởi động conđường đông máu ngoại sinh, tăng tiết cytokine, tăng tạo fibrin. Hậu quả là gâyhuyết khối lấp kín lòng mạch, dẫn đến thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử cơtim. Diện tích và mức độ hoại tử cơ tim phụ thuộc vùng tưới máu của ĐMV bịtổn thương, hệ thống tuần hoàn bàng hệ, thời gian thiếu máu cũng như khả năngthích nghi của cơ tim. Cơn đau ngực dữ dội xuất hiện do lòng mạch bị tắc độtngột, còn triệu chứng đau ngực giảm đi thường do lòng mạch đã được tái thông 1phần .IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG3.1. Triệu chứng cơ năng Cơn đau thắt ngực kinh điển được mô tả: đau như bóp nghẹt phía sauxương ức, lệch sang trái, lan lên vai trái, mặt trong cánh tay trái đến tận ngón đeo Nhồi máu cơ tim GV. Nguyễn Hương Giang 3nhẫn, ngón út. Bệnh nhân có cảm giác nặng ngực, co thắt ở ngực, ngực bị thắtnghẹt, bị ép. Đau dữ dội đến mức không thể chịu nổi. Cơn đau điển hình thườngkéo dài > 30 phút đến vài giờ. Các triệu chứng đi kèm thường là vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp, đánh trốngngực, nôn hoặc buồn nôn, mệt mỏi, lú lẫn. Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa gặptrong NMCT sau dưới. NMCT thầm lặng hoặc không điển hình (25%): Hay gặp ở bệnh nhân sauphẫu thuật, người già, mắc bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, thường bệnhnhân không hoặc ít có cảm giác đau. Ngoài ra có các triệu chứng không điểnhình như mệt lả, ngất, đột tử.3.2. Triệu chứng toàn thân Bệnh nhân thường có biểu hiện lo lắng, kèm theo da lạnh, hay vã mồ hôilạnh. Người bệnh rất hạn chế vận động vì mỗi cử động sẽ làm tăng thêm tìnhtrạng đau ngực. NMCT cấp có sốc tim có thể tím, da lạnh ẩm và các biểu hiệnrối loạn ý thức.V. CẬN LÂM SÀNG5.1. Điện tâm đồ Nên tiến hành ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo ngay cho tất cả các bệnhnhân đau ngực hay có các triệu chứng gợi ý bị NMCT cấp và được bác sĩ có kinhnghiệm đọc trong vòng 10 phút sau khi bệnh nhân đến khoa cấp cứu. Các biến đổi đặc trưng trong NMCT gồm: - Đoạn ST chênh lên ở vùng bị tổn thương - Đoạn ST chênh xuống ở các chuyển đạo đối diện (soi gương) - Xuất hiện sóng Q bệnh lý (hoại tử) - Sóng R bị giảm biên độ Nhồi máu cơ tim GV. Nguyễn Hương Giang 4 - Sóng T bị đảo chiều (T âm sâu và đối xứng ở các chuyển đạo liên quan vùng nhồi máu) (a) ĐTĐ bình thường; (b) Cơn đau thắt ngực có đoạn ST chênh xuống; (c)NMCT sớm, có sóng Q hoại tử, ST chênh lên, T âm, sâu; (d) Dấu hiệu bất thường của sóng Q ở vùng nhồi máu, tồn tại nhiều tháng sau cơn NMCT cấp. Hình 3: Các biến đổi đặc trưng trong NMCT5.2. Các dấu ấn sinh học của hoại tử cơ tim 5.2.1. Troponin I (cTnI) và Troponin T (cTnT) đặc trưng cho tổ chức cơtim, không có trong máu của người bình thường, nên có độ nhạy và đặc hiệu caonhất. Troponin bắt đầu tăng sau NMCT 3-12 giờ, đạt đỉnh sau 24-48 kéo dài 5- Nhồi máu cơ tim GV. Nguyễn Hương Giang 514 ngày. Dựa vào xét nghiệm troponin đánh giá ước lượng diện tích vùng nhồimáu, đánh gía tình trạng tái tưới máu, tái nhồi máu cũng như tiên lượng bệnh.Troponin cũng duy trì ở mức cao lâu hơn ngay cả khi CK-MB đã trở về mứcbình thường. 5.2.2. Creatinkinase (CK) Isoenzym đại diện cho cơ tim là CK-MB. Bình thường CK-MB 6 Có biến đổi dấu ấn sinh học (đặc biêt troponin) kèm theo ít nhất 1 trongcác dấu hiệu:- Đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim- Biến đối điện tâm đồ: biến đổi đoạn ...