Bài giảng Văn bản quy phạm pháp luật về bảo hiểm y tế: Những vấn đề cần quan tâm trong tổ chức thực hiện

Bài giảng Văn bản quy phạm pháp luật về bảo hiểm y tế: Những vấn đề cần quan tâm trong tổ chức thực hiện sau đây sẽ giúp cho các bạn hiểu được về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, mức đóng bảo hiểm y tế, mức hưởng bảo hiểm y tế, tổ chức khám, chữa bệnh, hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thủ tục khám chữa bệnh, giám định bảo hiểm y tế, thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Bài giảng Văn bản quy phạm pháp luật về bảo hiểm y tế: Những vấn đề cần quan tâm trong tổ chức thực hiện VĂN BẢN QUY PHẠM PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ Những vấn đề cần quan tâm trong  tổ chức thực hiện                                                                                                                                     NỘI DUNG  Luật bảo hiểm y tế  Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế  Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT.  Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến KCB bảo hiểm y tế. 1. ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT  25 nhóm đối tượng tham gia BHYT  HSSV thực hiện BHYT từ 1/1/2010  Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện BHYT từ 1/10/2009  Các phòng khám nhi, khoa nhi, bệnh viện nhi, lưu ý: - Tổ chức KCB - Quyền lợi trong phạm vi quy định - Thanh toán theo quy định của BHYT 2. MỨC ĐÓNG BHYT từ 01/01/2010  Bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp, mất sức lao động, mức lương tối thiểu.  HSSV: bằng 3% mức lương tối thiểu  Ngân sách nhà nước bảo đảm cho một số đối tượng: Người nghèo, người có công, người cao tuổi...  NSNN hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng đối với người thuộc hộ cận nghèo, tối thiểu 30% mức đóng đối với HSSV và người thuộc hộ nông nghiệp, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình.  Giảm mức đóng khi tham gia BHYT theo hộ gia đình TRÁCH NHIỆM ĐÓNG  1. Do người lao động và người sử dụng lao động đúng:  lao  động làm việc theo hợp đồng lao động, cỏn bộ, cụng chức,  viờn chức... 2. Do quỹ BHXH đúng: hưu trớ, mất sức lao động... 3. Do NSNN đảm bảo: TE dưới 6 tuổi, người cú cụng, cựu  chiến  binh,  bảo  trợ  xó  hội,  người  nghốo,  người  cao  tuổi  trờn 85 tuổi... 4. Cỏ nhõn tự đúng và NSNN hỗ trợ mức đúng: cận nghốo,  HSSV, nụng dõn. 5.  Cỏ  nhõn  tự  đúng:  thõn  nhõn  người  lao  động,  xó  viờn  HTX, hộ kinh doanh cỏ thể và cỏc đối tượng khỏc. 3. MỨC HƯỞNG BHYT 3.1 KCB đúng quy định, có 3 mức thanh toán  100% chi phí đối với: - Trẻ em dưới 6 tuổi, người có công - Lực lượng công an nhân dân - Khám chữa bệnh tại tuyến xã và chi phí cho 1 lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu (97.500)  95% chi phí đối với: - Hưu trí, trợ cấp mất sức, dân tộc thiểu số - Bảo trợ xã hội, người nghèo  80% chi phí đối với các đối tượng còn lại  Sử dụng dịch vụ KT cao chi phí lớn: - 100% chi phí đối với trẻ em< 6 tuổi; Một số đối tượng người có công, lực lượng Công an nhân dân - 100% Một số đối tượng người có công nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu - 95% đối với đối tượng Hưu trí, MSLĐ; Bảo trợ xã hội; người nghèo nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu - 80% đối với các đối tượng khác nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu 3.2 KCB không đúng quy định  70% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở khám chữa bệnh hạng III; 50% chi phí đối với cơ sở khám chữa bệnh hạng II; 30% chi phí đối với cơ sở khám chữa bệnh hạng I, hạng Đặc biệt  Mức thanh toán không quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng DVKT cao, chi phí lớn. 3.3 Mức hưởng trong một số trường hợp a) Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT; không đủ thủ tục; khám chữa bệnh ở nước ngoài: - Quỹ BHYT thanh toán theo chi phí thực tế nhưng mức tối đa không vượt quá theo mức chi phí bình quân theo tuyến CMKT (Phụ lục 2) - Căn cứ dịch vụ kỹ thuật được cung cấp, tuyến CMKT và chứng từ hợp lệ BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh 3.3 Mức hưởng trong một số trường hợp b) Thanh toán chi phí vận chuyển: Từ tuyến huyện trở lên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú chuyển viện: Đối tượng: Người có công, Bảo trợ xã hội, người nghèo, cận nghèo và trẻ em 3.3 Mức hưởng trong một số trường hợp c) Sử dụng thuốc điều trị ung thư và chống thải ghép ngoài danh mục: - Đối tượng:Người tham gia BHYT liên tục từ đủ 36 tháng trở lên; trẻ em < 6 tuổi; các đối tượng thuộc lực lượng QP, CA, Ban Cơ yếu Chính phủ khi nghỉ hưu, chuyển công tác khác đang tham gia BHYT - Quỹ thanh toán 50% chi phí theo mức hưởng khi KCB đúng quy định, không đúng quy định 3.3 Mức hưởng trong một số trường hợp d) Tai nạn giao thông: - Thanh toán đối với trường hợp không vi phạm PL - Trường hợp chưa xác định được là có vi phạm pháp luật về giao thông hay không thì người bị TNGT tự thanh toán chi phí điều trị với cơ sở y tế. - Không thanh toán đối với trường hợp TNGT do vi phạm pháp luật về giao thông và trường hợp người bị TNGT nhưng thuộc phạm vi thanh toán theo quy định của pháp luật về tai nạn lao động đ) Tai nạn lao động:  Không thanh toán đối với trường hợp tai nạn lao động theo quy định của Bộ luật Lao động. 3.3 Mức hưởng trong một số trường hợp e) Khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính ngày nghỉ, ngày lễ  Khi cơ sở y tế quá tải  Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi BHYT như trong ngày làm việc.  Bộ Y tế, Sở Y tế phối hợp với BHXH chỉ đạo thực hiện phù hợp với điều kiện thực tế của đơn vị. 4. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH  Cơ sở y tế công lập và tư nhân  Điều kiện tham gia khám, chữa bệnh BHYT đối với CSYT tư nhân (Có trụ sở và tư cách pháp nhân, giấy phép hoạt động, đủ nhân lực, trang thiết bị…)  Sở Y tế quy định TYT xã đủ điều kiện về nhân lực, cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, phạm vi chuyên môn để tổ chức KCB BHYT 5. HỢP ĐỒNG KCB BHYT a) Tại Trạm y tế xã: Ký hợp đồng: Bệnh viện huyện, Bệnh viện ĐKKV hoặc TTYT có Bệnh viện Trung tâm y tế, BV có trách nhiệm cung ứng thuốc, hóa chất, ...