Bảng kê 501,502,503,504,505-Bảng kê hồ sơ Thanh toán trực tiếp chi phí KCB Bảo hiểm y tế

Bảng kê 501,502,503,504,505-Bảng kê hồ sơ Thanh toán trực tiếp chi phí KCB Bảo hiểm y tế. Việc ban hành mẫu đơn, mẫu tờ khai nhằm tạo sự thống nhất trong thực hiện hồ sơ thủ tục hành chính và tiện lợi cho người khai, người điền. Đạt được mục tiêu này thì việc ban hành mẫu đơn, mẫu tờ khai là cần thiết, tạo tiện lợi cho cá nhân, tổ chức khi hoàn thiện hồ sơ. Hầu hết các mẫu đơn, mẫu tờ khai được ban hành là cần thiết trong thực hiện thủ tục hành chính....
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Bảng kê 501,502,503,504,505-Bảng kê hồ sơ Thanh toán trực tiếp chi phí KCB Bảo hiểm y tếSố HS: 50……/………………/CS-BHYT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Thanh toán trực tiếp chi phí KCB Bảo hiểm y tế (Dùng cho hồ sơ: Chi trả ngay , Giám định tại 01 bệnh viện , Giám định tại 02 bệnh viện , Giám định tại 03 bệnh viện trở lên , Giám định ngoại tỉnh ) 1. Bệnh viện (CSKCB): …………………………………………………………………………… 2. Bệnh viện(CSKCB): …………………………………………………………………………… 3. Bệnh viện(CSKCB): …………………………………………………………………………… 4. Bệnh viện(CSKCB): …………………………………………………………………………… 5. Bệnh viện(CSKCB): …………………………………………………………………………………………………... 6. Họ và tên: ……………………………………………………………………………………………………………... 7. Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………………. 8. Điện thoại:……………………………………………….Fax: …………………………………………............ STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Phiếu đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB, (mẫu 07/GĐYT, 01 bản) 2. Bản giấy tờ tuỳ thân có ảnh, (01 bản) 3. Bản chính hoá đơn mua thuốc, hoá chất, vật tư y tế, biên lai thu viện phí., (01 bản) 4. Bản sao đơn thuốc hoặc sổ y bạ, (01 bản) 5. Bản sao giấy ra viện, (01 bản) 6. Giấy ủy quyền, (01 bản, nếu có) 7. Bản sao giấy chứng tử (trường hợp HSSV tử vong, 01 bản) 8. Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT, (01 bản) 9. Bản sao thẻ BHYT, (01 bản) TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200…. Cán bộ TNHS Người nộp hồ sơ (ký, ghi r họ tn)