BỆNH ÁN LÂM SÀNG NGOẠI TIẾT NIỆU

I. PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: L. V. L Tuổi: 45 Giới: Nam Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Tân Định – Triệu Long – Triệu Phong – Quảng Trị Ngày vào viện: 08/06/2010 Lý do vào viện: Đau thắt lưng (P) + sốt cao II. PHẦN BỆNH SỬ Bệnh nhân đau quặn thắt lưng (P)+ sốt cao cách 4 ngày. Đã điều trị nội khoa nhưng không đỡ nên vào viện. 1. Tình trạng lúc nhập viện: Mạch: 75 l/p Nhiệt: 380C HA: 120/70 mmHg TST: 20 l/p Đau quặn thắt lưng (P), tiểu đục, không...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
BỆNH ÁN LÂM SÀNG NGOẠI TIẾT NIỆU BỆNH ÁN LÂM SÀNG - NGOẠI TIẾT NIỆUI. PHẦN HÀNH CHÍNHHọ tên bệnh nhân: L. V. LTuổi: 45 Giới: NamNghề nghiệp: Làm ruộngĐịa chỉ: Tân Định – Triệu Long – Triệu Phong – Q uảng TrịNgày vào viện: 08/06/2010Lý do vào viện: Đau thắt lưng (P) + sốt caoII. P HẦN BỆNH SỬBệnh nhân đau quặn thắt lưng (P)+ sốt cao cách 4 ngày. Đ ã đ iều trị nộikhoa nhưng không đỡ nên vào viện.1. Tình trạng lúc nhập viện:Mạch: 75 l/p Nhiệt: 380C HA: 120/70 mmHg TST: 20 l/pĐau quặn thắt lưng (P), tiểu đục, không buốt rát. Bụng mềm, ấn vùng thắtlưng (P) đau. Rung thận (P) đau, dấu chạm thận (P) (±).2. Diễn biến trong quá trình điều trị:Kể từ ngày nhập viện (08/06) đến ngày 13/06 bệnh nhân thường đau thắtlưng (P) và sốt liên tục dao động từ 38 0 - 390C.Ngày 13/06 bệnh nhân được hội chẩn với:Δ: Thận (P) ứ nước – nhiễm trùng do sỏiθ: Dẫn lưu thận (P) cấp cứuLược đồ phẫu thuật (13/06):Rạch da xiên hông (P) từ bờ trên x.sườn 12 dài 4cm; cắt cơ; vén phúcmạc thấy dính quanh thận nhẹ.Chọc dò đài dưới ra nước tiểu đục.Mở nhu mô đài dưới hút ra 50ml dịch mủ lợn cợn. Hút sạch sỏi vụn đàidưới.Thám sát thấy sỏi bể thận lớn gây tắc cả nhóm đài trên; tách nhẹ nướctiểu đ ài trên chảy xuống → hút sạch.Đặt 1 ống dẫn lưu Malecot 20FĐặt penrose ổ mổ.Đóng vết mổ 2 lớp.Sau d ẫn lưu thận (P) bệnh nhân đỡ sốt. Dịch dẫn lưu thận đ ược400ml/48h.Bệnh nhân được chỉ định chụp UIV ngày 17/06Ngày 20/6 bệnh nhân được hội chẩn lần 2 với:Δ: Sỏi thận (P) biến chứng ứ nước nhiễm trùng, đã dẫn lưu thận.θ: Mổ lấy sỏi thận (P) hoặc cắt thận (P).Lược đồ phẫu thuật (21/06):Mở lại vết mổ cũ (dẫn lưu) dài 12cm; bóc tách tổ chức quanh thận.Tìm niệu quản thấy hơi dãn (↓ trương lực cơ); phẩu tích vào bể thận; mởbể thận lấy ra 1 viên sỏi 3x3x2,5cm; một số sỏi đ ài giữa 2,5x1,5x1cm vànhiều sỏi bùn đài dưới.Đài giữa ứ mủ. Bơm rữa sạch các đài. Đóng dẫn lưu thận. Đặt JJ. Đóngbể thận 1 mũi. Lau ổ mổ; đặt dẫn lưu ổ mổ. Đóng vết mổ 3 lớp.θ thuốc:Kháng sinh: Micraxon 1g x 2 lọ/ngày và Metronidazol 0,5g x 2 lọ/ngàyHạ sốt, giảm đau: Efferalgan 0,5g x 2 viên/ngàySinh tố: BcomplexC x 2 viên/ngàyHiện tại bệnh nhân thấy:Khỏe hơn, không sốt. Còn đau ở vết mổ. Vết mổ khô. Sonde dẫn lưu vếtmổ đã rút. Nước tiểu đậm màu, #1500ml/24hIII. PHẦN CẬN LÂM SÀNG1. Xét nghiệm máu (08/06/2010):HC: 4,29 x 1012/l Hb: 117 g/l Hct: 37,9%BC: 6,5 x 10 9/l (N: 48,6%)TC: 136 x 109/l Nhóm máu: O Rh(+)Ts: 3’ Co cục máu hoàn toànTgian Quick: 12,9s Tỷ Prothombin: 91%Fibrinogen: 4,2 g/l Test nhanh HIV (-)Đường máu: 5,12 mmol/l T.pro: 73 g/lUree: 5,6 mmol/l Creatinin: 144 µmol/lXét nghiệm máu (12/06/2010):HC: 4,4 x 1012/l Hb: 115 g/l Hct: 39%BC: 12,7 x 109/l (N: 33%)TC: 125 x 109/l(20/06/2010)HC: 3,9 x 1012/l Hb: 109 g/l Hct: 34,5%BC: 13,7 x 109/l (N: 22%)TC: 163 x 109/l2. Xét nghiệm nước tiểu (08/06/2010): BC 500/ul Pro 25mg/dl Ery250/ulCấy nước tiểu (14/06/2010): Nước tiểu vàng nhạt, mờ, cặn lắng nhiều, cómáu, pH = 7. BC dày đặc (+++); HC (++); nhuộm Gram không tìm thấyvi khuẩn; cấy không mọc.3. K ết quả siêu âm: (08/06/2010)Thận (P) ứ nước toàn bộ, có nhiều sỏi ở đài bể thận. Thận (T) không thấysỏi, dãn nhẹ.(16/06/2010)Thận (P) ứ nước đài bể thận độ III, nhu mô mỏng, sỏi san hô thận (P), sỏiđài giữa, d ưới. Thận (T) bình thường.4. K ết quả UIV (17/06/2010):Thận (T) hình thái, chức năng bình thường, không sỏi. Nốt cản quangvùng tiểu khung bên (T) khả năng vôi hóa mạch máu.Thận (P) có nhiều sỏi đài b ể thận, kích thước lớn, chức năng bài tiết kém,ứ nước độ III. Niệu quản (P) không bắt thuốc.Bàng quang bình thường.File UIV và SA (thông cảm vì chưa biết post trực tiếp)IV. PHẦN TÓM TẮTBệnh nhân nam 45 tuổi, có tiền sử mổ sỏi niệu quản (T) cách đây 13 năm;lần này vào viện với lý do sốt và đau thắt lưng (P) đã 4 ngày.Khám lâm sàng , cận lâm sàng có: hội chứng nhiễm trùng (+), tiểu đục,thận (P) lớn, rung thận (+).Bệnh nhân đã đ ược dẫn lưu thận (P) cấp cứu. Sau dẫn lưu bệnh nhân đỡsốt nên có chỉ định chụp UIV.Kết quả chụp UIV cho thấy thận (P) còn hoạt động nhưng giảm chứcnăng bài xuất nước tiểu do sỏi đ ài bể thận (P).Bệnh nhân được phẫu thuật lấy sỏi thận (P). Sau mổ bệnh nhân ổn địnhdần, hết sốt, tiểu được, nước tiểu đậm màu, đau nhẹ vùng mổ.V. Ý KIẾN BÀN LU ẬN1. Chẩn đoán trước dẫn lưu đã rõ ràng: Thận (P) ứ nước – nhiễm trùng vàchỉ định dẫn lưu thận cấp cứu là hợp lý. Kết quả bệnh nhân đỡ sốt, đỡ đausau đó.2. Tuy nhiên BN vào viện 08/06, được dẫn lưu thận ngày 13/06, trong khiBN sốt cao liên tục, vậy xét về yếu tố thời điểm đưa ra quyết định dẫn lưuđã hợp lý chưa?3. Các phương pháp d ẫn lưu thận, ưu và nhược điểm của từng phươngpháp:- Dẫn lưu thận qua da- Dẫn lưu bể thận qua nội soi niệu quản ngược dòng – đặt JJ- Dẫn lưu cổ điển – dẫn lưu mở4. Sỏi đ ài b ể thận lớn, ứ nước bội nhiễm (ứ mủ), thường thời gian tiếntriển dài, nguy cơ tổn thương thận không hồi phục là rất cao. Nhưng vớiBN này trên UIV thận (P) còn chức năng, ...