BỆNH ÁN NỘI TIÊU HOÁI. HÀNH CHÁNH

BỆNH SỬ- Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân sau khi đi ăn giỗ về (ăn nhiều mỡ, uống nhiều rượu), khoảng 3 giờ sau thì bị đau ở vùng thượng vị lan ra khắp nửa bụng trên và ra sau lưng. Đau nhiều liên tục. Đau tăng khi ăn,khi nằm ngửa, giảm khi nằm nghiêng sang bên gập người lại hoặc ngồi dậy cúi gập người về phía trước.- Trong cơn đau làm bệnh nhân ói 4 lần dữ dội, lần đầu có lẫn thức ăn những lần sau không có thức ăn chỉ có dịch vàng, không...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
BỆNH ÁN NỘI TIÊU HOÁI. HÀNH CHÁNH BỆNH ÁN NỘI TIÊU HOÁI. HÀNH CHÁNHTên bệnh nhân : Phạm Hoài Tâm Nam 32 tuổiNghề nghiệp : Bảo vệĐịa chỉ : Gò VấpNgày nhập viện : 22/03/2009II. LÝ DO NHẬP VIỆN: đau bụngIII. BỆNH SỬ- Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân sau khi đi ăn giỗ về (ăn nhiều mỡ,uống nhiều rượu), khoảng 3 giờ sau thì bị đau ở vùng thượng vị lan rakhắp nửa bụng trên và ra sau lưng. Đau nhiều liên tục. Đau tăng khi ăn,khi nằm ngửa, giảm khi nằm nghiêng sang bên gập người lại hoặc ngồidậy cúi gập người về phía trước.- Trong cơn đau làm bệnh nhân ói 4 lần dữ dội, lần đầu có lẫn thức ănnhững lần sau không có thức ăn chỉ có dịch vàng, không sốt. Sau ói,không giảm đau.Cách nhập viện 3 ngày bệnh nhân đi khám bác sĩ tư được chẩn đoán làviêm dạ d ày, cho thuốc uống ( không rõ ). Sau khi uống thuốc, trong 3ngày sau bệnh nhân vẫn không thấy giảm đau. Hết ói nhưng vẫn còn buồnnôn và ợ chua. Trong 3 ngày này, bệnh nhân ăn uống kém do ăn vào lađau. Đi tiêu phân vàng, đóng khuôn không đàm nhớt, không máu. Nướctiểu sậm màu như nước trà.- Trong quá khứ, bệnh nhân đã từng có những cơn đau tương tự (khôngnhớ rõ là từ khi nào) nhưng mức độ nhẹ hơn không cản trở sinh hoạtIV. TIỀN CĂNa) Bản thân- Viêm dạ dày đã được chẩn đoán và đang điều trị bằng thuốc tại nhàkhoảng 2 năm- Đái tháo đường khoảng 1,5 năm- Uống rượu: 330ml*5/ngày X 4 năm- Hút thuốc 1 gói/ngày X 20 nămb) Gia đìnhCó mẹ đang bị viêm dạ dàyV. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN- Không hồi hộp, không đánh trống ngực- Vàng mắt- Ăn uống không ngon, không đau bụng, tiêu phân vàng, đóng khuôn- Tiểu vàng sậm như nước tràVI. KHÁMA. TỔNG QUÁT- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình- Kết mạc mắt vàng- Sinh hiệu: M 80 HA 110/70 to 37,5oC- Sụt cân trong hơn 1 năm qua (không rõ bao nhiêu kg)B. KHÁM CƠ QUAN1) Đau mặt cổ- Kết mạc mắt vàng- Niêm hồng, lưỡi sạch, tuyến mang tai không phì đại- Tuyến giáp không to- Tĩnh mạch cổ nổi (-)2) Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở- Tim: T1, T2 đ ều rõ, không âm bệnh lý- Phổi: trong, rì rào phế nang êm dịu3) Khám bụnga) Nhìn- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở- Không sẹo mỗ cũb) NgheNhu động ruột 8lần/phútc) Gõ- Đục ở vùng thượng vị hơi lệch sang phải- Trong ở các vùng còn lạid) Sờ- Ấn đau nửa bụng trên, nhiều ở vùng thượng vị- Mallet-Guy (+) Mayo-Robson (+)- Đề kháng nửa bụng trên- Gan lách không sờ chạm- Sờ thấy một mảng cứng ở vùng thượng vị hơi lệch sang phải, bề mặtnhẵn, mật độ chắc, giới hạn rõ, di động theo nhip thở, ấn đau, không âmthổi4) Thần kinh – Cơ – Xương – KhớpCổ mếm, không liệt, không dấu thần kinh định vịVII. TÓM TẮT BỆNH ÁN-BN nam, 32 tuổi nhập viện ngày 22/03/2009 vì đ au bụng vào ngày thứ 4của bệnh- TCCN: đau b ụng, ói, ăn uống kém, sụt cân, nước tiểu vàng, phân sốngđóng khuôn- TCTT: vàng mắt, gõ đục vùng thượng vị lệch trái, đau nửa bụng trên, đ ềkháng, Mallet-Guy (+), Mayo-Robson (+), mảng cứng vùng- Tiền căn: tiểu đường + viêm dạ dàyVIII. Đ ẶT VẤN ĐỀü Vàng mắt, nước tiểu vàng sậm như nước tràü Đau vùng thượng vị lan ra nửa bụng trên và ra sau lưngü Ói nhiềuü Sờ thấy mảng cứngü Tiền căn: viêm dạ dày, tiểu đường, hút thuốc lá + uống rượu nhiềuIX. CH ẨN ĐOÁN SƠ BỘ & CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT∆sb: Đ ợt cấp viêm tuỵ mạn∆pb: Viêm tuỵ cấpK đầu tuỵK dạ dàyX. BIỆN LUẬNA) Nghĩ nhiều đến bệnh lý viêm tuỵ cấp hoặc mạn do rượu vì:- Đau bụng nửa bụng trên lan ra sau lưng- Nôn ói nhiều, sau ói không giảm đau- Mallet-Guy (+), Mayo-Robson (+)- Uống rượu nhiều- Tiểu đườngỞ đây ta nghĩ khả năng là đợt cấp viêm tuỵ mạn nhiều hơn viêm tu ỵ cấpvì- Bệnh nhân này nhập viện vào ngày thứ 4 của bệnh trong khi viêm tuỵcấp là một đau bụng cấp ngoại khoa mức độ đau rất nặng, bệnh nhânkhông thể chịu đựng đau trong 4 ngày.- Bệnh nhân đã b ị tiểu đường từ hơn một năm nay cũng gợi ý đến tổnthương tuỵ một thời gian dài.B) B) Nghĩ đến K đầu tuỵ vì- Sờ thấy mảng cứng ở vùng thượng vị lệch phải- Vàng mắt, nước tiểu vàng sậm như nước trà- Tiểu đường- Sụt cânTừ các triệu chứng của bệnh lý viêm tuỵ đã trình bày ở mục (A) cộng vớisờ đ ược khối cứng ở vùng thượng vị lệch phải ta nghi ngờ đến khối cứngđó là K đ ầu tuỵNgoài ra, còn 1 số triệu chứng như: vàng mắt, nước tiểu vàng sậm nhưnước trà, tiểu đường cũng làm nghĩ đến K đầu tuỵ gay tổn thương ganmật.Sụt cân cũng làm ta nghĩ đến bệnh nhân hiện có thể đang mắc một bệnhác tính nào đó như K ( mặc dù bệnh nhân cũng có thể sụt cân do tiểuđường)C) Nghĩ đến K dạ dày- Đau vùng thượng vị, đau tăng khi ăn- Tiền căn: viêm dạ dày, uống rượu nhiều- Sờ thấy mảng cứng ở vùng thượng vị lệch phảiXI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNGCông thức máuSiêu âmAmylase máu và nước tiểuBilirubine nước tiểuĐường huyếtNội soi dạ dàyXét nghiệm Helicobacter PyloryCT bụng ...