Bệnh học nội khoa: Phần 2

Ebook Bài giảng hệ nội khoa – Triệu chứng học, bệnh học, điều trị học: Phần 2 sẽ nối tiếp phần 1 cung cấp đến người học kiến thức về bệnh van tim hậu thấp; hẹp van động mạch chủ; các hội chứng điện tâm đồ; chẩn đoán nhồi máu cơ tim; tiêu hóa – gan mật – xương khớp; bệnh hồi lưu dạ dày thực quản; loét dạ dày tá tràng; sỏi mật; viêm tụy cấp...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Bệnh học nội khoa: Phần 2 I - ÑAÏI CÖÔNG A. ÑÒNH NGHÓA VAØ XEÁP LOAÏI:  Suy tim (ST) laø tình traïng beänh lyù khi quaû tim khoâng ñuû khaû naêng hoaøn thaønhchöùc naêng bôm ñeå baûo ñaûm moät cung löôïng tim thích öùng vôùi nhöõng nhu caàu oxycuûa cô theå  Theo ñònh nghóa, ñaõ laø ST aét cung löônïg tim thaáp, theá nhöng ngöôøi ta phaânñònh theâm 1 nhoùm ngoaïi leä: ST cung löôïng cao (ví duï ST do beänh Basedow, beriberi, roø ñoäng-tónh maïch), nhöng söï thöïc “cao” maø vaãn khoâng ngang taàm ñoøi hoûioxy taêng voït cuûa beänh lyù ñoù.  ÔÛ moãi tröôøng hôïp ST, caàn xaùc ñònh ST maïn hay caáp, ST cuûa thaát traùi (STT)hoaëc thaát phaûi (STP) hay ST toaøn boä. Ngoaøi ra, neáu coù theå, coøn phaân ñònh ST taâmthu hay ST taâm tröông(*). Coù theå hieåu ST taâm tröông (STTTr) (töùc söï suy keùm chöùcnaêng taâm tröông) nhö tình traïng ngaên caûn söï ñoå ñaày thaát maø nguyeân nhaân laø: 1)keùm thö giaõn cô tim ñaàu kyø taâm tröông, 2) giaûm “giaõn naêng” (compliance) (chôùlaàm laø tính ñaøn hoài - elasticity) buoàng thaát suoát kyø taâm tröông. Vaäy haäu quaû tröïctieáp vaø noåi baät laø öù huyeát phoåi. -------------------------------------------------------- (*) Lòch söû y hoïc ñaõ töøng phaân ñònh: (1) ST ñoái vôùi phía tröôùc maët goïi laø ST döôùidoøng (phía haï löu)[Hope James ñeà xuaát 1832]; vaø (2) ST ñoái vôùi phía sau löng goïilaø ST treân doøng (phía thöôïng nguoàn) [Mckenzie ñeà xuaát 1913]. Vaán ñeà STTTr hieän nay, nhôø sieâu aâm Doppler tim (xem chuù thích ôû cuoái muïcII), trôû neân heát söùc thôøi söï vaø coù yù nghóa thöïc haønh lôùn: + Coù ñeán 1/3 ST laø STTTr, laïi 1/3 ST vöøa laø STTTr vöøa keøm ST taâm thu(STTT), chæ 1/3 cuoái môùi laø STTT ñôn thuaàn. + Ñoái vôùi thaát traùi, coù nhöõng beänh chuû yeáu gaây STTT , ví duï BMV, THA naëng,Beänh cô tim giaõn; laïi coù nhöõng beänh chuû yeáu gaây STTTr, ví duï THA nheï, Beänh côtim phì ñaïi taéc ngheõn, Beänh cô tim haïn cheá, Vieâm maøng ngoaøi tim co thaét, caùc ‘STcung löôïng cao’(ñaõ ñeà caäp). Nhöng veà sau beänh naëng leân thì STTTr seõ keøm theâm STTT. Giai ñoaïn STTTrcoù tieân löôïng khaû quan hôn (caùch ñieàu trò cuõng coù ñaëc ñieåm rieâng) vaø ngaøy nayvieäc ñieàu trò ngay töø giai ñoaïn STTTr ñaõ ñöôïc coi troïng nhaèm sôùm ngaên chaën phaùttrieån STTT. 237 Döôùi ñaây, veà phaàn ST caáp, chæ ñeà caäp tôùi Phuø phoåi caáp vaø Soác do tim; veà phaàn STmaïn, chæ ñeà caäp STT maïn vì thöôøng gaëp nhaát. Thuaät ngöõ thöôøng duøng coù theâm chöõ“öù huyeát”(STT öù huyeát maïn) ñeå nhaán maïnh raèng ôû ña soá beänh nhaân ST maïn, trieäuchöùng noåi baät chính laø veà söï öù huyeát phiaù ‘treân doøng’cuûa bôm bò suy. B. NGUYEÂN NHAÂN SUY TIM 1) Beänh van tim haäu thaáp (vaãn coøn laø nguyeân nhaân quan troïng cuûa ST ôû VieätNam) 3) Beänh THA, beänh tim thieáu maùu cuïc boä (Ñau thaét ngöïc, NMCT...) 4) Caùc beänh tim baåm sinh 5) Beänh cô tim giaõn, caùc beänh cô tim tieân phaùt khaùc 6) Beänh maøng ngoaøi tim 7) Thieáu maùu, tim Basedow, shunt ñoäng-tónh maïch, beri-beri(nhoùm ST cunglöôïng cao) C. SINH LYÙ BEÄNH cuûa SUY TIM TRAÙI (STT) 1. Cung löôïng tim (CLT): Bình thöôøng baèng 4-5 L/phuùt, laø tích soá cuûa theå tích toáng maùu (TTTM) nhaânvôùi taàn soá tim (TST) CLT = TTTM x TST 2. Theå tích toáng maùu (TTTM) Laø löôïng maùu maø thaát traùi toáng ra ôû moãi nhaùt boùp (moãi taâm thu). Noù phuïthuoäc vaøo 3 yeáu toá: tieàn taûi, haäu taûi vaø tính co boùp. + Tieàn taûi bao goàm aùp suaát vaø theå tích ñoå ñaày maùu + Haäu taûi laø nhöõng löïc choáng laïi söï toáng maùu cuûa thaát traùi cuõng nhö khoái coângtaûi maø thaát traùi phaûi thöïc hieän + Tính co boùp do ‘co sôïi cô’ cuûa caùc sôïi cô tim trong töøng ñieàu kieän cuûa tieàn taûivaø haäu taûi cuï theå 3. Caùc cô cheá buø tröø : Moãi khi xaûy ra suùt giaûm CLT thì cô theå ñaùp öùng laïi ngay baèng söï huy ñoängheä thoáng cô cheá buø tröø: 238 + Kích hoaït giao caûm, bieåu hieän baèng: co tieåu ñoäng maïch vaø tónh maïch; taêngtaàn soá tim; taêng co sôïi cô döông (+) + Kích hoaït hormon: angiotensin II, aldosteron, vasopressin. Bieåu hieän laø comaïch, giöõ muoái vaø nöôùc + Taêng daàn hieän töôïng giaõn thaát traùi keát hôïp vôùi daøy thaát traùi (DTT) ÔÛ ST giai ñoaïn ñaàu, 3cô cheá treân duy trì ñöôïc CLT khi nghæ tónh (nhöng CLTvaãn thieáu huït khi gaéng söùc). Ñeán giai ñoaïn ST ñaõ tieán trieån, 3cô cheá ñoù chæ caønglaøm naëng theâm caùc trieäu chöùng ST vaø laøm taêng roái loaïn chöùc naêng thaát traùi. 4. Caùc haäu quaû cuûa giaûm CLT : a) ÔÛ treân doøng (phía thöôïng nguoàn): taêng aùp cuoái taâm tröông thaát traùi, taêngaùp nhó traùi, taêng aùp mao maïch phoåi, roài taêng aùp ñoäng maïch phoåi do ñoù huyeát töôngtöø trong maïch maùu thoaùt ra khoaûng keõ (moâ phoåi keõ) roài, naëng hôn seõ vaøo caùc pheánang (phuø phoåi, luït pheá nang). Söï taêng aùp ñoäng maïch phoåi naøy seõ daãn tôùi STP, hìnhthaønh beänh caûnh cuûa ST toaøn boä. Tôùi luùc naøy, thaát phaûi suy, cho neân caùc hình aûnh öùhuyeát phoåi, cuõng nhö caùc trieäu chöùng öù huyeát tuaàn hoaøn phoåi giaûm haún. b) ÔÛ döôùi doøng (phía haï löu): thoâng qua hoaït tính caùc thuï theå alpha-adrenergic (co maïch), giaûm töôùi maùu caùc noäi taïng (gan, thaän) vaø da maø öu ñaõi töôùimaùu naõo vaø cô tim. Ñoù cuõng laø moät cô cheá buø tröø cöùu vaõn cuûa cô theå, höõu ích (ôûgiai ñoaïn ñaàu cuûa ST). Nhöng söï giaûm töôùi maùu thaän daãn tôùi suy thaän chöùc naêngvôùi taêng Aldosteron thöù phaùt (bieåu hieän baèng thieåu nieäu, giöõ nöôùc vaø muoùái, tyû leäNa/K cuûa nöôùc tieåu < 1, taêng ureâ maùu). ...