Bệnh mạch vành mạn cập nhật (Kỳ 6)

3. CAN THIỆP TÁI PHÂN BỐ MẠCH 3.1- Nong MV:a- Đó là "Can thiệp" mà ít xâm lấn, vẫn còn thuộc lĩnh vực nội khoa, gọi là "Tim mạch học can thiệp"(CI) mà ở đây là "Can thiệp MV qua da"(PCI), cụ thể là "tái phân bố mạch qua da", bằng cách "Tạo hình MV theo lòng mạch qua da" (PTCA), ta nói gọn là Nong MVb- Chỉ định - Nếumặc dù điều trị nội đã tối ưu và tiến hành đúng cách mà không đáp ứng và làm lại các nghiệm pháp stress so sánh đánh giá hiệu...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Bệnh mạch vành mạn cập nhật (Kỳ 6) Bệnh mạch vành mạn cập nhật (Kỳ 6) 3. CAN THIỆP TÁI PHÂN BỐ MẠCH 3.1- Nong MV: a- Đó là Can thiệp mà ít xâm lấn, vẫn còn thuộc lĩnh vực nội khoa, gọi làTim mạch học can thiệp(CI) mà ở đây là Can thiệp MV qua da(PCI), cụ thể làtái phân bố mạch qua da, bằng cách Tạo hình MV theo lòng mạch qua da(PTCA), ta nói gọn là Nong MV b- Chỉ định - Nếumặc dù điều trị nội đã tối ưu và tiến hành đúng cách màkhông đáp ứng và làm lại các nghiệm pháp stress so sánh đánh giá hiệu quả điềutrị nội khoathì kết quảđều xấu: + Điện tim nghiệm pháp gắng sức: cường độ gắng sức không tăng hơn vẫngây cơn TMCB + Siêu âm tim nghiệm pháp dobutamin không tốt hơn mà kém đi + Theo dõi lâm sàng: cường độ các cơn đau ngực không giảm, tần số khôngthưa đi, vẫn dai dẳng (kháng trị, trơ), + pstm (EF) trên Siêu âm giảm tới < 50%, nhưng phải vẫn còn được >40%. Ngoài ra chỉ chỉ định khi hội đủ điều kiện Nong MV (trang bị kỹ thuật, êkíp, tài chính,...). Lúc này để lập nội dung Nong MV ắt phải Chụp MV cản quang. + qua đó xác định độ hẹp > 70-75% (và biết phải nong 1 hay 2 động mạch,tại vị trí nào v.v...). c- Không chỉ định Nong MV nếu Chụp MV thấy thuộc diện nguy cơ cao: + bị cả 3 động mạch, bị đáng kể ở thân chung động mạch vành trái, bị đángkể ở phần gần của động mạch liên thất trước (dù chỉ bị 2 động mạch), kèm pstmthất trái (EF) < 50%. [Nhưng hiện nay với sự phát triển kỹ thuật và tay nghề, bịnhư thế đã được Nong nếu phẫu thuật lại có nguy cơ cao và bn không chấp thuậnphẫu thuật] + không có những chỗ bít hẹp rõ ràng mà gần như toàn bộ đoạn dài độngmạch lớn bề mặt cứ liên tiếp bị hẹp (thường bị ở bệnh nhân tiểu đường) (2 nhóm chống chỉ định trên thì lại dành cho chỉ định của phẫu bắc cầu chủ-vành, xem ở dưới). + Tất nhiên cũng không chỉ định nếu xác chẩn là thể bệnh ĐTN biến tháiPrinzmetal, là Hội chứng X. d- Quy trình: Ống thông như trong chụp MV cản quang được đưa qua da ởđộng mạch đùi, đi lên theo động mạch chủ luồn xuyên lòng ĐMV để sẽ tạo hìnhĐMV, tạo hình ở đây chỉ cụ thể là nong MV nhờ một quả bóng nhỏ ở đầu ốngthông, đến lúc này sẽ được bơm lên với 2-7atm. Không quên dùng aspirin 160mg + clopidogrel 75mg trong 2 ngày trước.Rồi trong lúc Nong thìHeparin; nếu Heparin gây chứng hạ tiểu cầu thì dùngLepirudin (một chất ức chế trực tiếp Thrombin). Nếu kết quả Nong tốt thì khôngcần heparin tiếp. Giảm hẳn huyết khối cấp sau Nong nếu dùng Abciximab, mộtthuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb-IIIa trên màng của tiểu cầu. e- Stent Khoảng 30-50% trường hợp Nong MV sẽ tái hẹp trong vòng 3-6tháng (nhất là ở bệnh nhân tiểu đường, mảng XV bị vôi hóa...), do đó 7/10 NongMV ngày nay được đặt đồng thờimột khung đỡ gọi theo tên tác giả là Stent.Nhưng số tái hẹp trong vòng 6 tháng chỉ giảm được ½, vẫn còn 10-20%. Xảy ra sựbít tịt lòng của stent, được xác minh là do tăng sinh từ đoạn nội mạc MV vừa mớibị xây xát bởi sự Nong, hiện cách ứng phó là stent được tẩm trước chất sirolimuschống tăng sinh (DES tức stent đã phủ thuốc). Vì mang stent, nên phải uốngaspirin dài (nhiều năm), và dùng thêm clopidogrel 75mg trong 30 ngày (12 thángnếu là DES); nhờ vậy biến chứng huyết khối cấp chỉ còn 2%. Nếu có nguy cơ huyết khối hoặc bóc tách ĐMV trong khi Nong MV thì cầncó sẵn sàng một kíp phẫu thuật. Tử suất < 1%, bị NMCT không tử vong 2-5% Kim chọc ĐM ở bẹn vẫn duy trì tại chỗ 6-12giờ. Bệnh nhân xuất viện sau48-72giờ. 3.2- Phẫu thuật bắc cầu chủ-vành (CABG): a- Chỉ định: + Những hoàn cảnh nguy cơ cao chụp MV thấy hình ảnh không thích hợpNong MV mà phải phẫu bắc cầu như nêu trên (xem 3.1- c) và bn chấp nhận nguycơ liên quan phẫu; + nhiều lần nong MV đều bị tái hẹp; + xảy ra biến chứng trong lúc nong MV (bóc tách hoặc huyết khối cấpĐMV). b- Chống chỉ định: tổn thương ĐMV lan tỏa và tận phía xa nơi chia nhánhĐMV nhỏ; rối loạn nặng chức năng thất trái, pstm (EF) Không quên điều trị nội khoa tối ưu với aspirin, clopidogrel, heparin, Abciximab(xem trên)./.