BIỂU MẪU BẢNG KÊ HỒ SƠ Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất, bị hư hỏng

Mẫu bảng kê hồ sơ Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất, bị hư hỏng
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
BIỂU MẪU "BẢNG KÊ HỒ SƠ Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất, bị hư hỏng " CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMSố HS: 404/……………………../THE Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất, bị hư hỏng1. Tên cơ quan, đơn vị:……………………………………………….Mã đơn vị: ………………………………2. Điện thoại:……………………………………………..Fax: …………………………………………..............STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT, (Mẫu 02/THE, 01 bản) 2. Danh sách đề nghị cấp lại thẻ BHYT đối với trường hợp đơn vị làm mất thẻ (Mẫu 03/THE, 02 bản) 3. Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (trong trường hợp thẻ bị hư hỏng)Ngày trả kết quả:…………./………../200… TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200…. Người nộp hồ sơ Cán bộ TNHS (ký, ghi r họ tn)