BIỂU MẪU BẢNG KÊ HỒ SƠ Đăng ký tham gia BHYT

Mẫu bảng kê hồ sơ đăng ký tham gia BHYT (Dùng cho đối tượng chỉ tham gia BHYT bắt buộc)
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
BIỂU MẪU "BẢNG KÊ HỒ SƠ Đăng ký tham gia BHYT "Số HS: 101/……………………../ĐK-BHXH,BHYT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Đốc lập – Tự do – Hạnh phúcSố HS: 102/ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM……………………../THU Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Đăng ký tham gia BHYT (Dùng cho đối tượng chỉ tham gia BHYT bắt buộc) 1. Tên đơn vị:……………………………………………..…………………Mã đơn vị: ……………………….. 2. Điện thoại:……………………………………………..Fax: …………………………………………............... STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Hợp đồng đóng bảo hiểm y tế (Mẫu 05-TBH, 04bản) 2. Danh sách đối tượng tham gia BHYT (mẫu 2b-TBH, 04 bản) 3. File dữ liệu: Chuyển bằng đĩa , Chuyển bằng USB Ngày kết quả:…………./………../200… ………….. TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200…. Cán bộ TNHS Người nộp hồ sơ (ký, ghi r họ tn)