BIỂU MẪU BẢNG KÊ HỒ SƠ Gia hạn thẻ BHYT Bắt buộc

Mẫu bảng kê hồ sơ Gia hạn thẻ BHYT Bắt buộc (Dùng cho đối tượng tham gia BHXH, BHYT bắt buộc)
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
BIỂU MẪU "BẢNG KÊ HỒ SƠ Gia hạn thẻ BHYT Bắt buộc " Số HS: 402/……………………../THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Gia hạn thẻ BHYT Bắt buộc (Dùng cho đối tượng tham gia BHXH, BHYT bắt buộc) 1. Tên đơn vị :…………………………………………………………. ………. ………. M đơn vị: …………………… 2. Điện thoại:……………………………………………..Fax: …………………………………………............................. STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu 03b-TBH, 03 bản) 2 Phiếu nộp tiền (01 bản ) 3 File dữ liệu: Gửi qua IMS , Chuyển bằng đĩa , Chuyển bằng USB Ghi chú: Nếu có điều chỉnh thông tin trên thẻ, đề nghị ghi đẩy đủ thông tin trên biểu và kèm theo dữ liệu Ngày trả kết quả:…………./………../200… ………….. TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200…. Cán bộ TNHS Người nộp hồ sơ (ký, ghi r họ tn)