BIỂU MẪU BẢNG KÊ NỘP HỒ SƠ Gia hạn thẻ BHYT bắt buộc

Mẫu bảng kê nộp hồ sơ Gia hạn thẻ BHYT bắt buộc
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
BIỂU MẪU " BẢNG KÊ NỘP HỒ SƠ Gia hạn thẻ BHYT bắt buộc" Số HS: 402/……………………../THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢNG KÊ NỘP HỒ SƠ Loại hồ sơ: Gia hạn thẻ BHYT bắt buộc 1. Tên cơ quan, đơn vị:……………………………………………..…………………Mã đơn vị: ……………… 2. Điện thoại:……………………………………………..Fax: …………………………………………............... STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu 3b-TBH, 03 bản) 2. Phiếu nộp tiền (01 bản, nếu cần ) - Lưu ý: Trường hợp gia hạn thẻ có điều chỉnh nơi KCB ban đầu thì kèm theo hồ sơ thay đổi nơi KCB ban đầu - Ngày trả kết quả:…………./………../200… ………….. Cán bộ TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200…. Người nộp hồ sơ (ký, ghi r họ tn)