BIỂU MẪU DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI THÂN NHÂN SỸ QUAN, QUÂN NHÂN CHUYÊN NGHIỆP NĂM

Mẫu danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT đối với thân nhân sỹ quan quân nhân chuyên nghiệp theo Mẫu số 02b*-TBH
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
BIỂU MẪU "DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI THÂN NHÂN SỸ QUAN, QUÂN NHÂN CHUYÊN NGHIỆP NĂM "Tên đơn vị:Địa chỉ:Điện thoại: fax: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI THÂN NHÂN SỸ QUAN, QUÂN NHÂN CHUYÊN NGHIỆP NĂM ……… Ngày, tháng, năm sinh Họ và tên thân nhân sỹ quan, Chổ ở hiện nay (Số nhà, ngõ,ngách, đường phố, xóm; thôn, Số TT quân nhân chuyên nghiệp Nam Nữ bản; xã, phường; huyện, quận; tỉnh, thành phố)SỐ LIỆU CẤP THẺ BHYT:- Số thẻ BHYT được cấp:.............. thẻ; Trong đó cấp ngoại tỉnh:............... thẻ.- Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT từ ngày __/__/____ đến ngày __/__/____ Ngày..... tháng...... năm.......... Cán bộ thu Giám đốc BHXH Cơ quan tài chính Cơ quan chính sáchGhi chú: - Mẫu này dùng cho đơn vị quản lý sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên để đề nghị cấp thẻ BHYT và thanh quyết toán kinh phí theo quy định. - Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi theo mã tỉnh và mã bệnh viện do cơ quan BHXH cung cấp. Mẫu số 02b*-TBH CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚIUÂN NHÂN CHUYÊN NGHIỆP NĂM ……… Nơi đăng ký khám chữa bện ban đầu Mã tỉnh Mã bệnh viện (thành phố) Ngày..... tháng...... năm.......... Thủ trưởng đơn vị