BIỂU MẪU DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT

Mẫu bảng danh sách đối tượng tham gia BHYT theo Mẫu số: 02b-TBHBan hành kèm theo QĐ số 902/QĐ-BHXH ngày 26/06/2007 của BHXH VN
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
BIỂU MẪU "DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT "Mã đơn vị: Mã KCB: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT Mẫu số: 02b-TBHTên đơn vị: Ban hành kèm theo QĐ số 902/QĐ-BHXH Loại đối tượng:................................................................ ngày 26/06/2007 của BHXH VNĐịa chỉ: Tháng_____ năm _______ Số Ngày tháng Nữ Số thẻ BHYT Nơi đăng ký KCB ban đầu Mức đóng Số tiền đóng Họ và tên Địa chỉ Ghi chú TT năm sinh (X) (nếu có) Tỉnh Bệnh viện BHYT BHYT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 I Đối tượng tăng II Đối tượng giảm* PHẦN TỔNG HỢP: Phát sinh trong kỳ TT Chỉ tiêu Đầu kỳ Cuoái kyø Tăng Giảm 1 2 3 4 5 6 - Số đối tượng - Số tiền phải đóng BHYT- Số thẻ BHYT được cấp:.............. thẻ; Trong đó cấp ngoại tỉnh:............... thẻ.Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT từ ngày __/__/____ đến ngày __/__/____ Ngày..... tháng...... năm.......... Ngày..... tháng...... năm.......... Cán bộ thu Giám đốc BHXH Người lập biểu Thủ trưởng đơn vịGhichó:MÉusè02aTBHc¬quanqu¶nlý®èitîngcãtr¸chnhiÖmlËpgöic¬quanBHXH.