Biểu mẫu Hồ sơ giải quyết chế độ TNLĐ-BNN

Loại hồ sơ: Hồ sơ giải quyết chế độ TNLĐ-BNN
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Biểu mẫu Hồ sơ giải quyết chế độ TNLĐ-BNNSố HS: 604/…………/ CĐBHXH-TNLĐ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMSố HS: 605/…………/ CĐBHXH-BNN Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Hồ sơ giải quyết chế độ TNLĐ-BNN. 1. Tên đơn vị (cá nhân):…………..………………………………………………Mã đơn vị:……………………. 2. Điện thoại:…………………………Email………………………………………………………Fax…………STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Soá löôïngI. Bị TNLĐ, BNN lần đầu 1. Sổ BHXH, 01 quyển/ người. 2. Văn bản đề nghị giải quyết TNLĐ, BNN của người sử dụng lao động theo mẫu 05A-HSB 3. Bản sao biên bản tai nạn giao thông của công an giao thông nếu bị tai nạn giao thông. 4. - Biên bản điều tra tai nạn lao động (đối với trường hợp bị TNLĐ), hoặc - Bản sao Biên bản đo đạc môi trường có yếu tố độc hại (đối với trường hợp bị BNN). Nếu có nhiều người bị BNN thì hồ sơ mỗi người phải trích sao biên bản. 5. - Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao) sau khi đã điều trị thương tật, bệnh tật ổn định. - Nếu bị BNN mà không điều trị nội trú thì phải có Giấy khám BNN (bản chính hoặc bản sao) hoặc phiếu hội chẩn BNN (Bản chính hoặc bản sao). 6. Bản chính biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của HĐGĐYK từ 5% trở lên. 7. Bản sao hộ khẩu thường trú hoặc bản sao giấy đăng ký tạm trú, 01 bản.II. TNLĐ, BNN tái phát 1. - Nếu điều trị nội trú: Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao) sau khi đã điều trị ổn định TNLĐ, BNN cũ tái phát. - Nếu không điều trị nội trú: Giấy tờ khám, điều trị thương tật, bệnh tật tái phát (bản chính hoặc bản sao) 2. Biên bản giám định lại mức suy giảm khả năng lao động do thương tật, bệnh tật tái phát của Hội đồng GĐYK. Bị TNLĐ nhiều lần, bị nhiều BNN, vừa bị TNLĐ vừa bị BNN, ngoài hồ sơ theo quyIII. định tại phần I nêu trên, hồ sơ bổ sung: 1. Biên bản giám định tổng hợp mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng GĐYK. Lưu ý: - Nếu suy giảm khả năng lao động < 31% thì mỗi loại giấy tờ, biểu mẫu lập 02 bản. Nếu suy giảm khả năng lao động ≥ 31% thì mỗi loại giấy tờ, biểu mẫu lập 03 bản. - Trường hợp TNLĐ, BNN tái phát: nếu đang hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng nộp cho BHXH quận (huyện) nơi đang chi trả trợ cấp. Nếu hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN 1 lần nộp cho BHXH quận (huyện) nơi đang cư trú. Ngày trả kết quả:…………/………../………. TP.HCM, ngày……./ ……./………. Caùn boä TNHS Người nộp hồ sơ (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)