Biểu mẫu hồ sơ: trang cấp tiền mua phương tiện trợ giúp sinh hoạt dụng cụ chỉnh

Loại hồ sơ: trang cấp tiền mua phương tiện trợ giúp sinh hoạt dụng cụ chỉnh
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Biểu mẫu hồ sơ: trang cấp tiền mua phương tiện trợ giúp sinh hoạt dụng cụ chỉnhSố HS: 617/………………/CĐBHXH- PTTGSH, CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMDCCH Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: trang cấp tiền mua phương tiện trợ giúp sinh hoạt dụng cụ chỉnh hình 1. Tên, đơn vị (hoặc cá nhân):……………………………………………………….Mã đơn vị: ……………… 2. Điện thoại:…………………………Email………….………………………………………… Fax………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số l ượng (1) (2) (3) 1. Chỉ định của cơ sở chỉnh hình và phục hồi chức năng thuộc ngành Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc của bệnh viện cấp tỉnh trở lên phù hợp với tình trạng thương tật, bệnh tật do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. 2. Đối với trường hợp có chỉ định lắp mắt giả thì có thêm chứng từ lắp mắt giả (bản chính hoặc bản sao); 3. Vé tàu, xe đi và về (nếu có). Lưu ý: Nếu người bị TNLĐ, BNN còn đang làm việc : nộp cho người sử dụng lao động. Nếu đã nghỉ việc: nộp cho Bảo hiểm xã hội huyện nơi cư trú. Ngày trả kết quả:.……../…….…/……….. TP.HCM, ngày……../……./….…. Cán bộ TNHS Người nộp đơn (ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)