Các khuynh hướng điều trị sỏi tiết niệu

Trong thời gian vừa qua, các tiến bộ vượt bậc của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, dụng cụ nội soi và tán sỏi ngoài cơ thể đã tạo nên một cuộc cách mạng trong điều trị sỏi tiết niệu. Hiện nay, bằng các phương tiện can thiệp xâm hại tối thiểu, phẫu thuật viên có thể điều trị bệnh lý sỏi rất hiệu quả. Ưu điểm của phẫu thuật xâm hại tối thiểu là ít đau sau mổ, số ngày nằm viện hậu phẫu và thời gian phục hồi sức khỏe của bệnh nhân rút ngắn đáng kể....
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Các khuynh hướng điều trị sỏi tiết niệu Các khuynh hướng điều trị sỏi tiết niệu Trong thời gian vừa qua, các tiến bộ vượt bậc của kỹ thuật chẩn đoánhình ảnh, dụng cụ nội soi và tán sỏi ngoài cơ thể đã tạo nên một cuộc cáchmạng trong điều trị sỏi tiết niệu. Hiện nay, bằng các phương tiện can thiệpxâm hại tối thiểu, phẫu thuật viên có thể điều trị bệnh lý sỏi rất hiệu quả. Ưuđiểm của phẫu thuật xâm hại tối thiểu là ít đau sau mổ, số ngày nằm viện hậuphẫu và thời gian phục hồi sức khỏe của bệnh nhân rút ngắn đáng kể. Các phương tiện điều trị sỏi tiết niệu Máy tán sỏi bằng sóng chấn động (SWL - shock wave lithotripsy): SWLxuất hiện từ thập niên 1980 và hiện đang là phương tiện được lựa chọn hàng đầutrong điều trị sỏi tiết niệu do tính hiệu quả và an toàn. Sóng chấn động là nhữngsóng áp lực biên độ năng lượng cao, được truyền qua các môi trường nước hoặcmô mềm mà ít bị giảm cường độ. Khi sóng chạm vào mặt trước của viên sỏi, do sựkhác biệt về trở kháng, bề mặt của sỏi sẽ sinh ra một lực ép lớn hơn rất nhiều sovới lực căng bề mặt của viên sỏi. Lực ép này làm bề mặt của sỏi vỡ ra. Khi sóngchấn động tiếp tục đi đến mặt sau của viên sỏi, một phần năng lượng sẽ dội trở lạivà tiếp tục làm vỡ mặt sau của sỏi. Các sóng chấn động được lặp đi lặp lại liên tụclàm viên sỏi vỡ thành nhiều mảnh vụn. Những mảnh vụn dưới 2 mm sẽ tự trôi rangoài theo dòng nước tiểu. Mọi SWL đều gồm 4 bộ phận chính: nguồn tạo sóng chấn động, bộ phậnhội tụ sóng, môi trường truyền sóng và dụng cụ định vị sỏi. Có 3 loại nguồn tạosóng: thủy điện lực (electrohydraulic), áp điện (piezoelectric) và điện từ trường(electromagnetic). Lấy sỏi thận qua da (PCNL - percutaneous nephrostolithotomy):năm 1976, lần đầu tiên trên thế giới, Fernstrom và Johansson tiến hành tạomột “đường hầm” đi từ bề mặt da xuyên qua các lớp cân cơ, vào đài bể thận để lấysỏi cho 3 bệnh nhân. Sự kiện này mở ra một “chân trời mới” cho việc điều trị sỏithận. Trong PCNL, đường hầm vào thận thích hợp là yếu tố quyết định thànhcông của phẫu thuật. Đa số các phẫu thuật viên lựa chọn đường vào thận từ đàidưới hoặc đài giữa, mặt sau của thận và nằm dưới xương sườn 12. Đường hầm vàothận được nong dần từ 8 đến 30 Fr (10 mm). Sau đó một nòng nhựa 30 Fr đượcđưa vào bể thận để tiến hành soi thận bằng máy soi cứng hoặc soi mềm. Những viên sỏi kích thước dưới 1 cm có thể gắp trọn ra ngoài. Nếu kíchthước sỏi lớn hơn, phải dùng dụng cụ tán sỏi nội soi. Đối với sỏi thận kích thước lớn nên tán sỏi bằng dụng cụ siêu âm. Ưu điểmcủa dụng cụ này là trong quá trình tán sỏi có thể hút được sỏi vụn. Tuy nhiên mộtsố sỏi acid uric, sỏi calcium oxalat monohydrat hoặc sỏi cystin rất cứng, khi tánsỏi cần kết hợp thêm các loại dụng cụ khác. Nội soi niệu quản (URS - Ureteroscopy): sự xuất hiện của máy soi niệuquản đã làm thay đổi tình hình điều trị sỏi niệu quản. Nhờ những tiến bộ trongcông nghệ chế tạo sợi quang, các máy soi niệu quản bán cứng (semi-rigid) hiệnnay tuy có kích thước nhỏ (từ 6,9 - 8,5 Fr) nhưng kênh thao tác của máy khá lớn(2,4 - 4,0 Fr) cho phép tiếp cận sỏi dễ dàng và có thể tán sỏi bằng nhiều loại dụngcụ khác nhau. Ngoài ra, với máy soi niệu quản mềm và dụng cụ tán sỏi holmiumlaser, phẫu thuật viên có thể điều trị hầu hết các viên sỏi ở đoạn niệu quản trên, kểcả một số sỏi thận. Nội soi ổ bụng hoặc nội soi sau phúc mạc: năm 1979 và 1992, Wickhamvà Raboy thực hiện phẫu thuật lấy sỏi niệu quản nội soi sau phúc mạc và nội soi ổbụng. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc có hiệu quả điều trị sỏi tương tự phẫu thuậtnội soi ổ bụng nhưng thời gian phục hồi của bệnh nhân ngắn hơn. Hiện nay, kỹthuật lấy sỏi này phổ biến ở các nước đang phát triển do thiếu những phương tiệncan thiệp ít xâm hại như máy tán sỏi ngoài cơ thể, máy soi niệu quản mềm hoặcdụng cụ tán sỏi laser. Mổ mở: với các phương tiện can thiệp xâm hại tối thiểu hiện nay, tỷ lệ mổmở lấy sỏi tiết niệu ở các nước tiên tiến chỉ còn từ 1 - 5%. Các khuynh hướng điều trị sỏi tiết niệu Điều trị sỏi thận Sỏi nhỏ: đối với sỏi thận kích thước nhỏ thì SWL là phương tiện điều trịđược lựa chọn hàng đầu, với tỷ lệ sạch sỏi thay đổi từ 56 - 91%, tùy thuộc loạimáy tán sỏi. Khi SWL thất bại thì có chỉ định lấy sỏi qua da. Tỷ lệ sạch sỏi củaPCNL khá cao, từ 90 - 95%. Đối với sỏi đài dưới của thận, nội soi thận ngược dòng với ống soi niệuquản mềm và tán sỏi bằng holmium laser cho kết quả rất khả quan. Tỷ lệ sạch sỏicó thể đến 95%. Sỏi lớn: khả năng điều trị của SWL rất thấp nên PCNL là phương tiện điềutrị tối ưu. Tỷ lệ sạch sỏi từ 85 - 95%. Tùy thuộc vào vị trí và kích thước của sỏi,khả năng sót sỏi phải nội soi gắp sỏi lần hai hoặc phải tán sỏi ngoài cơ thể hỗ trợkhoảng 3 - 35%. Phương tiện điều trị thứ hai là nội soi thận ngược dòng với ốngsoi niệu quản mềm và tán sỏi bằng holmium laser. Tỷ lệ sạch sỏi ở lần tán sỏi đầutiên là 76% và ở lần thứ hai là 91%. Vai trò của mổ mở chỉ còn giới hạn trong những trường hợp sau: sỏi san hôtoàn bộ kích thước lớn; đã điều trị bằng các biện pháp ít xâm hại nhưng thất bại;sỏi đi kèm các bất thường giải phẫu của hệ tiết niệu; khi thận mất chức năng hoàntoàn, có chỉ định cắt thận. Điều trị sỏi niệu quản Đoạn 1/3 trên: khả năng điều trị thành công của SWL đạt gần 100%. Nếusỏi bám dính gây tắc nghẽn niệu quản thì có thể tiếp cận tán sỏi xuôi dòng bằngđường hầm qua da vào đài thận trên, hoặc tán sỏi nội soi ngược dòng với ống soiniệu quản mềm. Đoạn 1/3 giữa: tỷ lệ sạch sỏi khi điều trị bằng SWL khá thấp, chỉ khoảng70%. Điều trị được lựa chọn hàng đầu là tán sỏi nội soi với ống soi niệu quản cứnghoặc mềm. Tỷ lệ sạch sỏi đạt 80 - 95%. Chỉ định lấy sỏi nội soi sau phúc mạc: sỏi quá cứng, không thể tán sỏi bằngSWL hoặc URS; không thể tiếp cận sỏi bằng máy soi niệu quả ...