CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

- Rung nhĩ là tình trạng các sợi cơ nhĩ co bóp không đồng bộ, cùng 1 thời điểm có một số sợi cơ nhĩ co nhưng có một số sợi cơ khác lại duỗi - RN là loại rối loạn nhịp tim thường gặp nhất chỉ sau ngoại tâm thu - Ở Việt Nam RN thường do bệnh van tim do thấp và thường gặp ở tuổi 20-60 chiếm 80%
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨI. Đại cương- Rung nhĩ là tình trạng các sợi cơ nhĩ co bóp không đồng bộ, cùng 1 thời điểm có một sốsợi cơ nhĩ co nhưng có một số sợi cơ khác lại duỗi- RN là loại rối loạn nhịp tim thường gặp nhất chỉ sau ngoại tâm thu- Ở Việt Nam RN thường do bệnh van tim do thấp và thường gặp ở tuổi 20-60 chiếm80%II. Nguyên nhân của rung nhĩ1. Bệnh van tim do thấp: ở Việt Nam chiếm 90% các trường hợp rung nhĩ- Tổn thương van 2 lá do thấp là nguyên nhân thường gặp nhất như hẹp 2 lá, hở 2 lá, hẹphở 2 lá. Các tổn thương này thường làm cho nhĩ trái dãn to => rung nhĩ- Tổn thương van động mạch chủ đơn thuần: hẹp chủ hay hở chủ ít gặp rung nhĩ2. Bệnh mạch vành- Nhồi máu cơ tim: khoảng 11% có rung nhĩ- Bệnh mạch vành mạn tính3. Cường giáp: RN thường hay gặp ở người > 50 tuổiTrong thể kín đáo có khi rung nhĩ là triệu chứng duy nhất4. Viêm màng ngoài tim co thắt(H/C Pick) nhất là ở Việt Nam hay xuất hiện sau tràndịch màng ngoài tim do lao, nhiễm trùng5. Tăng huyết áp: bệnh tim do THA ở giai đoạn muộn, suy tim6. Bệnh cơ tim và viêm cơ tim: Bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim chusản, bệnh cơ tim do rượu, viêm cơ tim7. Hội chứng nút xoang bệnh lý8. Bệnh tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, còn ống động mạch..9. Bệnh phổi: viêm phổi, nhồi máu phổi, suy hô hấp cấp trong viêm phế quản mạn10. Bệnh hệ thống11. Sa va 2 lá12. Rung nhĩ không rõ nguyên nhân: hay gặp ở người lớn tuổi13. Sau phẫu thậut timIII. Hậu quả của rung nhĩ1. Với nhịp thất:- Nhịp thất trở nên không đều: loạn nhịp hoàn toàn- Nhịp thất thường nhanh(120-160l/p nếu không được điều trị). Nút nhĩ thất có vai trì cảnbớt xung động của rung nhĩ nên chỉ 1 số xung động RN xuống khử cực thất2. Huyết động- Đổ đầy thất giảm do:+ Mất sự co bóp hiệu quả của tâm nhĩ+ Nhịp thất nhanh, thời gian tâm trương ngắn- Cung lượng tim giảm: do đổ đầy thất giảm, thất bóp không đều nên hiệu quả đẩy máu bịgiảm đi thậm chí có nhát bóp quá yếu(vì ít máu) nên không đẩy mở được van động mạchchủ=> không có máu ra ngoại biên. Cung lượng tim giảm càng biểu hiện rõ nếu:+ Nhịp thất nhanh+ Cơ tim bị suy+ Bệnh van 2 lá nhất là hẹp khít- Tăng áp lực mao mạch phổi => dễ có nguy cơ phù phổi cấpNhững rối loạn huyết động gây ra mệt mỏi, đánh trống ngực, khó thở. Lưu lượng máu lênnão giảm có thể gây ra tai biến thiếu máu cục bộ ở não nhất là ở những người cao tuổi đãcó sẵn vữa gây hẹp động mạch não3. Huyết động trong tâm nhĩ- Ứ huyết khối ở nhĩ trái nhất là khi có phối hợp các tổn thương van 2 lá do thấp như hẹpvan 2 lá: điều kiện thuận lợi cho sự hình thành huyết khối trong nhĩ trái nhất là khi nhĩtrái dãn ro, rung nhĩ lâu ngày- Nguy cơ tắc động mạch ngoại vi rất cao nhất là tắc mạch não gây liệt nửa người, hônmê, tấc mạch chi, mạch mạc treo, thận, lách. Tắc mạch có tểh xảy ra bất cứ lúc nàonhưng dễ xảy ra sau chuyển rung nhĩ về nhịp xoangIV. Lâm sàngRung nhĩ do nhiều nguyên nhân gây ra nên bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng phong phú.Do vậy triệu chứng của rung nhĩ gồm các triệu chứng do nguyên nhân rung nhĩ gây ra +triệu chứng do rung nhĩ gây raCác triệu chứng do rung nhĩ gây ra:1. Cơ năng- Nếu là thể kịch phát: đánh trống ngực, tim đập nhanh không đu làm bn khó chịu,choáng váng có khi ngất hoặc đau thắt ngực- Thể mạn tính: triệu chứng cơ năng phụ thuộ vào tần số thất:+ Nếu tần số thất nhanh: 100- 160ck/p: cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực, cảm giác timđập loạn xạ không đều, khó ngủ, khó thở+ Nếu tần số thấ không nhanh 60-90ck/p thường do điều trị, bệnh nhân dễ chịu chỉ khi đểý mới thấy nhịp không đều2. Nghe tim: cho phép nghĩ tới rung nhĩ trong phần lớn các trường hợp- Nhịp tim không đều: lúc nhanh lúc chậm- Tiếng tim lúc mạnh lúc yếu- Chú ý kỹ thấy: tiếng tim mạnh lên sau mỗi khoảng nghỉ dài và nhỏ đi sau khoảng nghỉngắn. Thậm chí sau 1 thì tâm trương quá ngắn chỉ nghe thấy T1 mà không có tiếng thứ 2vì tim không đủ máu để mở van động mạch3. Bắt mạchThấy mạch đập khi mạnh khi yếu, khi nhanh, khi chậmNếu vừa nghe tim vừa bắt mạch sẽ thấy tần số mạch thấp hơn tần số tim, do một số nhátbóp của tim không đưa được máu ra động mạch hoặc máu ra quá ít4. Đo HA động mạch: thấy tiếng đập khi mạnh, khi yếu, và số đo HA khác nhau nênphải đo nhiều lần và xả hơi trong bao rất từ từV. Cận lâm sàng1. Điện tâm đồA. Những dấu hiệu điện tâm đồ để chẩn đoán RN- Mất sóng P thay bằng các sóng f,- Sóng f có đặc điểm:+ Tần số không đều từ 300-600l/p+ Các sóng f rất khác nhau về hình dạng, biên độ, thời gian không sóng nào giống sóngnào+ Thấy rõ ở các chuyển đạo trước tim phải(V1, V3R) và các chuyển đạo dưới(D2, D3,aVF)+ Rung nhĩ lớn: biên độ sóng f > 1mm(đi kèm nhĩ to)- Nhịp thất không đều: thể hiện bằng các khoảng RR dài ngắn khác nhau. Đây là hình ảnhloạn nhịp hoàn toàn- Tần số thất(QRS): nếu rung nhĩ không đuợc điều trị thì tần số thất thường từ 100-180ck/p. Nếu được điều trị bằng digitalis làm tăng block ở nút nhĩ thất, tần số thất sẽchậm hơn. RN ở người có bệnh nút nhĩ thất tần số thất thường chậm khi không điều trị- Hình dạng QRS: nói chung thường hẹp- Đôi khi QRS dãn rộng dạng block nhánh( thường có dạng block nhánh phải) do xungđộng từ tâm nhĩ xuống khử cực thất sớm, 1 nhánh của bó His( thường là nhánh phải- donhánh phải nhỏ, thanh mảnh) còn trơ nên xung động đi theo nhánh còn lại của bó His(thường là nhánh trái) xuống khử cực thất bên đó trước sau đó mới lan sang khử cực thấtcòn lại nên QRS dãn rộng và được gọi là dẫn truyền lệch hướng- Nếu tần số thất trong rung nhĩ nên tới 200ck/p có thể có hc W-P-W và các thể khác củahội chứng tiền kích thích đi kèm. Do có đường dẫn truyền phụ nên xung động của rungnhĩ đi qua đường phụ, tránh được giai động trơ kéo dài của nút nhĩ thất, dẫn tới tần sốthất nhanh- Trên ECG có thể thấy thêm các dấu hiệu khác phối hợp như dày thất, suy vành, ngoạitâm thu thất...* Một số thể đặc biệt của rung nhĩ:- Rung nhĩ ở BN có HC W-P-W:+ Tần số ...