Điều trị nhịp nhanh thất Ventricular Tachycardia

Bệnh cảnh và chẩn đoán nhịp nhanh thất 1.Tổng quan: Nhịp nhanh thất bền bỉ theo định nghĩa là một cơn nhịp nhanh có tần số trên 100 lần/phút với QRS dãn rộng và cơn kéo dài trên 30 giây. Ổ phát xung động nằm ở thất nên làm mất thứ tự hoạt hóa bình thường của thất và mất tác dụng của nhát bóp nhĩ, do đó thường gây ra các triệu chứng nặng nề do suy sụp huyết động có thể dẫn dến rung thất, ngừng tim. Ðại đa số các ca nhịp nhanh thất là do...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Điều trị nhịp nhanh thất Ventricular Tachycardia Điều trị nhịp nhanh thất - Ventricular TachycardiaI. Bệnh cảnh và chẩn đoán nhịp nhanh thất1.Tổng quan:Nhịp nhanh thất bền bỉ theo định nghĩa là một cơn nhịp nhanh có tần số trên100 lần/phút với QRS dãn rộng và cơn kéo dài trên 30 giây.Ổ phát xung động nằm ở thất nên làm mất thứ tự hoạt hóa bình thường củathất và mất tác dụng của nhát bóp nhĩ, do đó thường gây ra các triệu chứngnặng nề do suy sụp huyết động có thể dẫn dến rung thất, ngừng tim.Ðại đa số các ca nhịp nhanh thất là do một bệnh tim, rối loạn chuyển hóa,hội chứng QT kéo dài với ổ phát xung gắn liền với một cấu trúc giải phẫubệnh cố định ở thất.Còn nhịp nhanh thất không bền bỉ có cơn ngắn hơn 30 giây và về mọi mặt lànhẹ hơn.2.Ðiều trị nhịp nhanh thấtCó kết quả hay không trước hết dựa trên cơ sở một chẩn đoán chính xác màđấy là một vấn đề khó khăn hạng nhất.Một nhịp nhanh với tần số thất trên 100 lần/phút, với QRS dãn rộng, nhiềukhi là nhịp nhanh thất nhưng cũng có thể là nhịp nhanh trên thất có kèm blốcnhánh hoặc có kèm W-P-W với vòng vào lại có xung động đi xuống thất quađường cầu phụ, cả 2 trường hợp này có thể chẩn đoán phân biệt với nhịpnhanh thất dựa trên ÐTÐ ngoài cơn.Nhưng vấn đề quan trọng nhất là chẩn đoán phân biệt với nhịp nhanh trênthất dẫn truyền lệch hướng mà về biến chứng và điều trị nó khác hoàn toànvới nhịp nhanh thất.Có thể dựa vào những gợi ý sau đây để chẩn đoán nhịp nhanh thất:- ÐTÐ 12 chuyển đạo ghi ngoài cơn nhịp nhanh (lúc nhịp xoang) cho thấy:. Dấu hiệu của một bệnh tim thực thể, nhất là một bệnh tim thiếu máu cụcbộ, nhồi máu cơ tim.. Những ngoại tâm thu thất có hình dạng giống phức bộ QRS trong cơn (theotừng chuyển đạo).- ÐTÐ 12 chuyển đạo trong cơn nhịp nhanh cho thấy:. QRS rộng tới > 0,14 sec. Theo kinh nghiệm của chúng tôi thì QRS > 0,12sec đã có thể nghi là nhịp nhanh thất. Nhưng nếu lại rộng quá 0,20 sec thìthường là tiền kích thích chứ không phải là nhịp nhanh thất, miễn là khôngcó tác dụng thêm của một thứ thuốc nào.. Phân ly nhĩ thất (thường sóng P không rõ nên phải ghi chuyển đạo thựcquản hay trong buồng nhĩ) hay dẫn truyền ngược dòng lên nhĩ (P âm ở D2,D3 a VF và đứng sau QRS).. Nhát bóp hỗn hợp và/hoặc nhát bắt được thất.. QRS của nhịp nhanh thất đồng hướng ở tất cả các chuyển đạo trước tim(đều dương hoặc đều âm). Số này, theo kinh nghiệm riêng của chúng tôitrong rung nhĩ chiếm tới 26,9% các ca và 88% là đồng hướng dương, nhiềugấp 7 lần đồng hướng âm (12%) .. Ðại đa số là nhịp nhanh thất xuất phát từ thất trái: QRS có dạng blốc nhánhphải với V1 có dạng R móc, qR, Rr… (dạng tai thỏ), với trục hướng lên trên,khác hẳn nhịp nhanh thấtT dẫn truyền lệch hướng thường V1 có dạng rsR…,hoặc rR….Chú ý:- Nhịp tim trong nhịp nhanh thất thường là đều hoặc chỉ hơi không đều. Nếuthấy rất không đều thì chắc chắn là rung nhĩ có dẫn truyền nhĩ thất qua mộtcầu phụ: nguy hiểm, phải xử trí ngay (xem trên).- Tiêm tĩnh mạch adenosine hoặc verapamil có thể giúp chẩn đoán phân biệtnhưng nguy hiểm không nên dùng.- Ghi điện đồ His giúp ích rất nhiều nhưng chúng ta chưa làm phổ biến đượcvì thiếu phương tiện.- Thăm dò ÐSLH: kích thích thất có chương trình làm tái xuất hiện nhịpnhanh thất (90% các ca) hoặc làm kết thúc nhịp nhanh thất (76% các ca) cóthể giúp đánh giá tác dụng và lựa chọn từng loại thuốc điều trị nhịp nhanhthất, kể cả tác dụng của máy chuyển nhịp/phá rung.II. Ðiều trị nhịp nhanh thất1. Cắt cơn nhịp nhanha. Cơn nhịp nhanh thất không bền bỉ:- Nếu không kèm bệnh tim thực thể, và không gây triệu chứng đáng kể thìthường tiên lượng tốt và không cần cho thuốc chống LN, chỉ cho an thần.- Nếu có kèm bệnh tim (nhồi máu cơ tim, suy tim, hội chứng QT kéo dài,bệnh tim khác, ngộ độc digitalis,…) nhưng chưa nguy kịch thì có thể lầnlượt thử cho các thuốc sau đây, mỗi thuốc cách nhau 15 phút và thường đạtkết quả xóa cơn loạn nhịp ở 50-70% các ca.· Lidocaine: được dùng đầu tiên và nhiều nhất vì rất ít độc tính như giảm lựcco cơ tim hay giảm dẫn truyền. Vì nửa đời sống rất ngắn, chỉ 20 phút nênliều tấn công phải tiêm tĩnh mạch nhanh 3 đến 4 lần liên tiếp cách nhau 5phút, lần đầu 80mg, các lần sau 50mg, tổng liều không quá 230mg. Nếu xóađược nhịp nhanh thất thì chuyển sang liều duy trì từ 1-4mg/phút truyền cóthể liên tục nhiều ngày, không quá 4g/ngày. Nếu không xóa được nhịpnhanh thất thì chuyển sang thuốc khác (chư không cho liều duy trì).· Mexiletine: là một chất rất gần Lidocaine. Liều tấn công 250mg tiêm tĩnhmạch trong 15 phút rồi chuyển sang liều duy trì từ 250mg truyền trong 1 giờsau đó 30-50 mg/h.· Amiodarone: rất ít giảm chức năng cơ tim (chỉ giảm khi tiêm quá nhanh)nên dùng tốt khi tim có chức năng giảm hoặc suy, nghi nhồi máu cơ tim, haycó blốc nhánh. Cần tiêm thẳng vào tĩnh mạch trung tâm và nếu có thể, quamột ống thông (xem mục II,B,2: Rung nhĩ). ống 150mg = 2ml pha thành10ml tiêm trong 5 phút. Nếu không cắt ...