Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT

Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT. Việc ban hành mẫu đơn, mẫu tờ khai nhằm tạo sự thống nhất trong thực hiện hồ sơ thủ tục hành chính và tiện lợi cho người khai, người điền. Đạt được mục tiêu này thì việc ban hành mẫu đơn, mẫu tờ khai là cần thiết, tạo tiện lợi cho cá nhân, tổ chức khi hoàn thiện hồ sơ. Hầu hết các mẫu đơn, mẫu tờ khai được ban hành là cần thiết trong thực hiện thủ tục hành chính....
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT Mẫu số 02/THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ Kính gửi: Bảo Hiểm Xã hội Thành phố Hồ Chí Minh Tên tôi là:.........................................................................Nam/nữ:..............Năm sinh: .......................................................................................... Địa chỉ:............................................................................................................................................. Mã thẻ BHYT: .......................................................................................................................................................... Thời hạn sử dụng từ ngày ......./.........../................đến ngày........../............./...................... Lý do cấp lại thẻ BHYT:................................................................................................................. .......................................................................................................................................................... Đề nghị cơ quan Bảo Hiểm Xã hội cấp lại thẻ BHYT để thuận tiện khi đi khám chữa bệnh theo chế độ BHYT. Tp. Hồ Chí Minh, ngày………tháng………năm…… XÁC NHẬN CỦA TỔ CHỨC, ĐƠN VỊ NGƯỜI ĐỀ NGHỊ (HOẶC UBND XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN) (ký, ghi rõ họ tên)