Giáo trình Ho ra máu

Ho ra máu là một triệu chứng nguy hiểm đối với bệnh nhân vì nó có thể là dấu hiệu của bệnh lý tại phổi hoặc bệnh hệ thống.Có nhiều nguyên nhân dẫn đến ho ra máu như nhiễm trùng, bệnh lý mạch máu và viêm mạch
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Giáo trình Ho ra máu Ho ra máu Tổng quan: Ho ra máu là một triệu chứng nguy hiểm đối với bệnh nhân vì nó có thể làdấu hiệu của bệnh lý tại phổi hoặc bệnh hệ thống. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến ho ra máu như nhiễm trùng, bệnh lý mạchmáu và viêm mạch (xem bảng 1) Việc xác định tổng lượng máu khạc ra là rất quantrọng vì lượng máu mất đi này là yếu tố quyết định nguy cơ tử vong. Khi lượngmáu bị ho ra là > 100 - 600 ml/ 24 giờ gọi là ho ra máu nặng. Ho ra máu nặng làmột chỉ định cấp cứu vì bệnh nhân có nguy cơ ngạt => tử vong. Bác sỹ cấp cứu không chỉ thường gặp những bệnh nhân ho ra máu với mứcđộ nhẹ mà còn gặp cả những bệnh nhân ho ra máu nặng. Bảng 1: Các nguyên nhân chính của chứng “ho ra máu” Do viêm nhiễm: - Viêm FQ mạn. - Giãn FQ. - Lao phổi. - Nhiễm Mycobacteria không phải lao. - Abcès phổi.- Viêm hoại tử phổi.- U nấm phổi.- Xơ nang phổi.Do hệ tim mạch:- Tổn thương tâm thất trái.- Hẹp van hai lá.- Tắc mạch phổi hoặc nhồi máu phổi.- Phình ĐMC hoặc rò mạch FQ.Bệnh lý khối u:- Ung thư phổi.- U tuyến FQ.- Ung thư di căn (Ung thư xương, ung thư tử cung...)Viêm mạch:- Bệnh u hạt Wegener.- Lupus ban đỏ hệ thống.Các nguyên nhân khác:- Nhiễm hemosiderin phổi tự phát.- Dị vật đường thở. - Chấn thương hoặc đụng giập phổi. - Sinh thiết xuyên thành ngực hoặc sinh thiết qua FQ. - Quá liều cocaine. - Ho ra máu “giả” Sinh lý bệnh. Phổi có hai nguồn cung cấp máu. Một là ĐM phổi, hệ thống có áp lực thấpvà tận cùng bằng hệ thống mao mạch. Đây là nguồn cung cấp máu chính, cónhiệm vụ trao đổi khí. Hai là các ĐM FQ, nhánh của ĐMC, có nhiệm vụ cung cấpchất dinh dưỡng cho nhu mô phổi. Các ĐM FQ, cũng giống như tất cả hệ thốngĐM khác, là hệ thống có áp lực cao. Hầu hết các trường hợp ho ra máu đều do tổnthương các nhánh của “cây ĐM FQ”. Nguyên nhân. Tại Mỹ, các nghiên cứu gần đây cho thấy, nguyên nhân chính của chứng“ho ra máu” là viêm FQ (26%), ung thư phổi (23%), viêm phổi (10%) và lao phổi(8%). Một nghiên cứu trên 123 bệnh nhân tại Nam Phi cho thấy, các nguyên nhânchủ yếu của chứng “ho ra máu” là lao phổi, giãn FQ, viêm hoại tử phổi, nhiễmnấm phổi và các rối loạn chảy máu. ở các nước đang phát triển, lao phổi là nguyênnhân hàng đầu gây ho ra máu. Cũng cần loại trừ nguyên nhân này ở những bệnhnhân ho ra máu đến từ các vùng có tỷ lệ lao phổi cao. Viêm FQ và giãn FQ. Viêm FQ thường gây ho ra máu mức độ vừa. Viêm nhiễm đường thở dẫnđến tình trạng xung huyết niêm mạc và làm vỡ các mao mạch niêm mạc gây khạcđờm có dây máu. Giãn FQ có liên quan đến tình trạng viêm nhiễm mạn tính ởphổi. Khi đó, có hiện tượng tăng sinh các mao mạch tại chỗ và tăng lượng máuchảy. Viêm nhiễm làm ăn mòn các mao mạch FQ này và kết quả là gây xuất huyếtnặng. Ung thư phổi. Ung thư phổi thường gây ho ra máu mức độ nhẹ, dạng như đờm có dâymáu. Hiếm khi nó gây ra tình trạng ho ra máu nặng. Nguyên nhân của tình trạngho ra máu mức độ nhẹ trong ung thư phổi là do khối u làm ăn mòn các mao mạchniêm mạc đường thở. Trong trường hợp ung thư phổi mà ho ra máu mức độ nặngthường là vì khối u lớn vùng trung tâm đã xâm lấn vào ĐMP. Lao phổi. Có nhiều cơ chế dẫn đến ho ra máu ở những bệnh nhân bị lao phổi. Lao FQ- phổi có thể gây chảy máu đường thở cục bộ. Lao FQ - phổi tiến triển có thể gâyho ra máu theo cơ chế nói trên. Các hạch lympho bị vôi hóa có thể chèn ép và ănmòn thùy phổi và các nhánh FQ gây chảy máu cục bộ và khạc đờm có sạn vôi hóacòn gọi là sỏi FQ trong đờm. ở những bệnh nhân lao tiến triển, các hang lao lớnthường không kín hoàn toàn trừ những bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị. Đôi khi,những hang này bị nấm Aspergillus tấn công. Chảy máu ĐM FQ do tình trạngviêm nhiễm bờ của các hang lao chứa nấm Aspergillus thường nặng. Tổ chức nang ở những bệnh nhân bị sarcoidosis phổi mạn tính thường cónấm Aspergillus và do vậy cũng gây ho ra máu. Cuối cùng, ở bệnh nhân lao phổimạn, ho ra máu “sét đánh” có thể do hiện tượng vỡ phình ĐM phổi (phình mạchRasmussen) ở thành các hang lao. Các nguyên nhân khác. Ho ra máu cũng có thể do tăng áp TM phổi mạn. Ví dụ kinh điển là hẹp vanhai lá, một bệnh ngày nay ít gặp tại Mỹ do tỷ lệ bệnh thấp tim tại nước này đãgiảm. Tuy nhiên, cần lưu ý dấu hiệu hẹp hai lá ở những bệnh nhân có tiền sử sốtthấp khớp hoặc sống ở những vùng mà tỷ lệ bệnh thấp tim cao. Ho ra máu cũng cóthể do tình trạng viêm nhiễm ở những vùng viêm hoại tử phổi, như nhiễm nấmAspergillus xâm lấn, hội chứng xuất huyết phế nang gián tiếp, như hội chứng“Đồng cỏ xanh”, u hạt Wegener, lupus ban đỏ hệ thống và nhiễm hemosiderinphổi. Chẩn đoán. Bước đầu tiên quan trọng nhất trong chẩn đoán là phân biệt ho ra máu nặngvà nhẹ. Có thể xác định lượng máu mất bằng cách hỏi bệnh cẩn thận. Ho ra máunặng là một chỉ định cấp cứu đòi hỏi phải chẩn đoán và điều trị nhanh chóng, khẩntrương. Những bệnh nhân mất > 30 - 50 ml máu trước 24 giờ có nguy cơ tử vongcao do đó cần được nhập viện để đánh giá tình trạng bệnh. Ho ra máu nặng có thểlà một triệu chứng của các căn bệnh nguy hiểm dưới đây (trong bảng 2)và cần phảixử trí ngay lập tức. Bảng 2: Các nguyên nhân gây ho ra máu nặng: ϖ Các nguyên nhân thường gặp: - Giãn FQ (gồm cả xơ nang) - Lao phổi. - Nhiễm vi khuẩn Mycobacteria không phải lao. - Abcès phổi. - U nấm (nấm Aspergillus, nấm sùi hình cầu) - Đụng giập hoặc chấn thương phổi. ϖ Các nguyên nhân ít gặp: - Nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn hoặc nấm mốc Mucor. - Hẹp van hai lá. - Dị dạng ĐM - TM phổi. - Rò mạch máu FQ (ví dụ rò KQ - ĐM cánh tay đầu ở những bệnh nhân mởthông KQ mạn tính). - Xuất huyết tạng. - Dị vật. - Nhiễm hemosiderin phổi ...