Giáo trình Loét dạ dày - hành tá tràng (Phần 2)

Nguyên tắc điều trị: Sử dụng các loại thuốc làm giảm tính acid của dịch vị hay tăng cường bảo vệ niêm mạc dạ dày. Nếu H. pylori dương tính, bắc buộc phải có phác đồ điều trị H. pylori. Ngưng sử dụng NSAID, hạn chế thuốc lá và rượu.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Giáo trình Loét dạ dày - hành tá tràng (Phần 2) Loét dạ dày - hành tá tràng (Phần 2)3. Điều trị:3.1. Điều trị nội khoa:3.1.1-Điều trị loét:3.1.1.1-Nguyên tắc điều trị:Sử dụng các loại thuốc làm giảm tính acid của dịch vị hay tăng cường bảo vệ niêmmạc dạ dày.Nếu H. pylori dương tính, bắc buộc phải có phác đồ điều trị H. pylori.Ngưng sử dụng NSAID, hạn chế thuốc lá và rượu.3.1.1.2-Các loại thuốc làm giảm tính acid dịch vị:Thuốc kháng acid: ngày nay ít được chỉ định.Thuốc kháng thụ thể H2 (anti-H2): • Bao gồm: cimetidine (Tagamet), ranitidine (Zantac), famotidine (Pepcid), nizatidine (Axid). • Uống 2 lần/ngày • Thời gian điều trị: 8 tuần • Tỉ lệ lành ổ loét: 70%Thuốc ức chế bơm proton: • Bao gồm: omeprazole (Losec), lansoprazole (Prevacid), rabeprazole (Aciphex), pantoprazole (Pretonix). • Uống 2 lần/ngày • Thời gian điều trị: 4 tuần • Tỉ lệ lành ổ loét: 80-100%3.1.1.3-Thuốc tăng cường bảo vệ tế bào: bao gồm bismuth và sucralfate.3.1.1.4-Phác đồ diệt H. pylori:Có năm phác đồ được đề xuất bởi Hiệp hội các BS tiêu hoá Hoa Kỳ (1998) (bảng 5).Thời gian điều trị 2 tuần. Tỉ lệ diệt H. pylori 90%.3.1.1.5-Thái độ điều trị BN loét dạ dày-tá tràng nhiễm H. pylori (hình 3):3.1.2-Nội soi cầm máu ổ loét:Là phương pháp cầm máu được chọn lựa trước tiên , sau khi đã chẩn đoán xác định.Các phương pháp cầm máu được chọn lựa: • Tiêm các chất co mạch (epinephrine 1/10000), ethanol 100%, keo fibrin, polidocanol • Đốt cầm máu bằng nhiệt hay laser Argon • Cầm máu bằng clipSự kết hợp các phương pháp sẽ làm tăng hiệu quả cầm máuKết quả: dựa vào việc đánh giá các dấu hiệu nguy cơ chảy máu tái phát qua nội soi: • Thấy máu đang phun (Forrest I): nguy cơ chảy máu tái phát là 90% • Thấy mạch máu hay nốt sẫm màu ở đáy ổ loét (Forrest IIa): nguy cơ chảy máu tái phát là 50% • Thấy cục máu mới đông ở đáy ổ loét (Forrest IIb): nguy cơ chảy máu tái phát là 30%Sau khi ổ loét đã cầm máu, BN cần tiếp tục điều trị nội khoa bằng thuốc. Thời gianđiều trị có thể lên đến 12 tháng. Hình 3- Thái độ điều trị BN loét dạ dày tá tràng nhiễm H. pylori3.2 Điều trị Ngoại3.2.1-Chỉ định: • Ổ loét không đáp ứng với điều trị nội khoa • Ổ loét có biến chứng3.2.2-Loét tá tràng:3.2.2.1-Cắt thần kinh X tại thân và nối vị tràng (hay mở rộng môn vị): • Cắt thần kinh X tại thân: cắt thân thần kinh X trước và sau ở cạnh thực quản bụng, trước chỗ chia nhánh tạng và nhánh gan. • Nối vị tràng: có thể trước hay sau đại tràng ngang. • Mở rộng môn vị: phương pháp được áp dụng phổ biến nhất là Mikulicz.Đây là phương pháp phẫu thuật đơn giản , ít biến chứng. • Tỉ lệ tái phát: 10%3.2.2.2-Cắt thần kinh X siêu chọn lọc:Là phẫu thuật chương trình thường được thực hiện nhất.Cắt các nhánh của dây thần kinh X trước và sau ở sát bờ cong nhỏ, từ vị trí cách mônvị 7 cm lên tới đoạn thực quản trên tâm vị khoảng 5 cm, chừa lại hai hay ba nhánh chiphối môn vị và hang vị (chùm chân ngỗng) (hình 4). Nhánh Grassi (nhánh tội phạm,nhánh đầu tiên của thân sau) bị bỏ sót có thể là nguyên nhân của loét tái phát sau mổ. Hình 4- Cắt thần kinh X siêu chọn lọcTỉ lệ tái phát: 10-15%, tuỳ vào độ khéo léo của phẫu thuật viên.3.2.2.3-Cắt thần kinh X tại thân và cắt hang vị (hình 5): Hình 5- Cắt thần kinh X tại thân và cắt hang vị,Có tỉ lệ tái phát thấp nhất (0-2%), nhưng tỉ lệ biến chứng và di chứng tương đối cao.Sau khi cắt hang vị, có hai phương pháp tái lập lưu thông ống tiêu hoá: Billroth I (nốimỏm dạ dày với tá tràng) (hình 6) và Billroth II (đóng mỏm tá tràng, nối mỏm dạ dàyvới hỗng tràng) (hình 7,8). Hình 6- Các phương pháp nối dạ dày-tá tràng theo Billroth I A-Billroth I, B-Horsley, C-von Haberer, D-von Haberer FinneyHình 7- A: cắt thần kinh X tại thân và cắt hang vị, nối Billroth II. B: để làm giảm bớtsự ứ đọng ở quai đến và nguy cơ viêm dạ dày do trào ngược dịch mật, có thể nối chânquai đến-quai đi (phương pháp Braun) (hình a), có kết hợp hay không với khâu đóng(bằng stapler) bít lòng quai đi đoạn phía trên miệng nối với quai đến (hình b, cònđược gọi là phương pháp Roux-en-Y không cắt ruột). Hình 8- Các phương pháp nối dạ dày-hỗng tràng theo Billroth II A-Billroth II, B-Polya, C-Braun, D-Finsterer-Hofmeister3.2.2.4-Cắt dây thần kinh X sau và rạch thanh cơ mặt trước dạ dày qua nội soi:Là phẫu thuật phương pháp điều trị loét bằng nội soi dễ thực hiện nhất.3.2.3-Loét dạ dày:Týp 1: • Cắt bán phần xa dạ dày. Nối BI thường được thực hiện hơn là nối BII • Khoét bỏ ổ loét + cắt thần kinh X siêu chọn lọcTýp 2 và 3: cắt hang vị + cắt thần kinh X (tại thân hay siêu chọn lọc)Týp 4: • Khoét bỏ ổ loét • Cắt bán phần xa dạ dày (cố gắng bao gồm luôn cả ổ loét) • Cắt bán phần xa dạ dày và một phần thực quản, nối thực quản-dạ dày-hỗng tràng.3.2.4-Chảy máu ổ loét dạ dày-tá tràng:3.2.4.1-Chỉ định can thiệp ngoại khoa: • Không thể cầm máu qua nội soi • Đã cầm máu qua nội soi, máu chảy tái phát trong thời gian còn nằm viện • Phải truyền hơn 6 đơn vị máu trong 24 giờ3.2.4.2-Phương pháp phẫu thuật:Loét tá tràng chảy máu: • H. pylori (+): mở mặt trước tá tràng, khâu cầm máu ổ loét, đóng lại tá tràng, sau mổ tiếp tục điều trị nội khoa loét và diệt H. pylori. • H. pylori (-), hoặc H. pylori (+) nhưng BN đã được điều trị nội khoa loét và diệt H. pylori nhưng thất bại: cắt thần kinh X tại thân kèm mở rộng môn vị. Cắt thần kinh X siêu chọn lọc hay cắt bán phần dạ dày ít khi được chỉ định đối với loét tá tràng chảy máu.Loét dạ dày chảy máu: • Týp 1: cắt bán phần dạ dày • Týp 2 và 3: cắt hang vị + cắt thần kinh X (tại thân hay siêu chọn lọc) • Týp 4: o Khoét bỏ ...