GIÁO TRÌNH NGOẠI TÂM THU

- Ngoại tâm thu(NTT) là những nhát bóp sớm của toàn bộ hoặc từng phần quả tim, do những xung động ngoại vi, giao thoa với hoặc thay thế một phần nhịp cơ sở- NTT là những rối loạn hay gặp nhất có thể gặp ở những người bình thường không có bệnh tim mạch
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
GIÁO TRÌNH NGOẠI TÂM THU NGOẠI TÂM THU1. Định nghĩa- Ngoại tâm thu(NTT) là những nhát bóp sớm của toàn bộ hoặc từng phần quả tim, donhững xung động ngoại vi, giao thoa với hoặc thay thế một phần nhịp cơ sở- NTT là những rối loạn hay gặp nhất có thể gặp ở những người bình thường không cóbệnh tim mạch- Bản thân NTT không có ý nghĩa lâm sàng gì đặc biệt chỉ khi nào xuất hiện nhiều quá,mới có thể giảm lưu lượng tim hoặc gây cơn đau thắt ngực, hạ huyết áp. Đặc biệt NTTkhông dẫn đến chết đột ngột như trước đây thường nghĩ; nhưng nó quan trọng ở chỗ cóthể khởi động hoặc báo trước những loạn nhịp khác như nhịp nhanh thất, rung nhĩ..Một mặt khác NTT góp phần thông báo về tình trạng cơ tim làm nền. NTT còn cóthể trong một số trường hợp, giúp cho chẩn đoán lâm sàng bệnh tim như dưới đây sẽnói. Hình ảnh điện tim của NTT còn có thể giúp cho việc chẩn đoán nhồi máu cơ timdễ dàng hơn, nhất là trong những trường hợp có block nhánh trái và một số trường hợpkhác. Biến đổi của ST và T ở nhát sau NTT cũng cho phép đánh giá tình trạng cơ timthiếu máu cục bộ, nhiễm độc, nhiễm khuẩn...2. Điện timVề điện tim người ta xếp NTT theo vị trí ổ ngoại vi, hay gặp nhất là những NTT thấtrồi đến NTT nhĩ và NTT bộ nối. NTT nhĩ và NTT bộ nối còn được gọi chung là NTTtrên thất. Nút xoang cũng có thể phát ra NTT nhưng rất hiếm và chưa được nhất trícông nhận2.1 NTT thất(NTTT)• Hình dạng:- Ổ khởi động NTTT theo định nghĩa phải ở dưới điểm phân nhánh của bó His, do đókhử cực thất phải quanh co mất nhiều thời gian, thể hiện trên ECG bằng phức bộ QRSgiãn rất rộng ≥ 0,12s, thậm chí ≥ 0,14s, biên độ nhiều khi rất cao, dạng khổng lồ.Theo sau là sóng T ngược chiều với QRS, nối với QRS bằng một khúc ST chênh dầnlên- Như vậy thất đồ có dạng block nhánh hoàn toàn, dạng block nhánh phải nếu ổ ngoạivi ở nhánh trái của bó His và ngược lại. Người ta còn dùng chữ NTT mỏm, NTT đáykhi vectơ khử cực của nhát NTT hướng lên trên và sang phải hoặc xuống dưới và sangtrái. Khi ổ NTT ở những nhánh nhỏ của mạng Purkinje thì thất đồ có hơi khác nhát cơsở, ổ càng xa thì càng khác nhiều. Đáng chú ý phần lớn NTT có hình dạng nào thì dùtheo dõi nhiều năm vẫn giữ hình dạng ấy• Chẩn đoánDựa vào sóng khử cực và tái cực, vào tính chất đến sớm, vào thiếu sóng P ở trước;nhưng rất khó chẩn đoán phân biệt với NTT trên thất có dẫn truyền lệch hướng vì sóngP có thể bị lấp trong sóng T đi trước và QRS cũng giãn rộng• Khoảng ghép: Là khoảng đo từ QRS của nhát bóp trước đến đầu QRS của NTT.Thời gian này thường từ 0,45-0,56s và rất hằng định ở 91,6% trường hợp dù nhịp cơsở có đều hay khôngKhi thời gain ghép quá ngắn NTT có thể rơi vào sóng T(NTT R/T) tức là vào thời kỳdễ rung, trước kia người ta cho rằng nguy hiểm vì có thể khởi động một rung thất hoặcmột xoắn đỉnh• NTT đa ổ và đa dạng: Trong một số trường hợp nhất là khi có tổn thương nhiều cơtim, xuất hiện nhiều ổ phát động NTT thất. Chẩn đoán NTTT đa ỏ phải có 2 tiêuchuẩn:- NTTT có nhiều hình dạng khác nhau trên cùng một chuyển đạo- Thời gian ghép của mỗi nhát NTT không bằng nhau(chênh lệch quá 0,04s)Nếu có tiêu chuẩn thứ nhất(hình dạng khác nhau) mà thiếu tiêu chuẩn thứ 2 thời gianghép vẫn bằngnhau người ta gọi là NTT đa dạng xuất phát từ một ổ nhưng theo nhữngđường dẫn truyền khác nhau. Loại này hay gặp trong nhiễm độc digitalis. Còn nếu chỉcó tiêu chuẩn thứ 2 thôi nên nghĩ tới song tâm thu• Phân bố NTT:- NNT có thể đi liền 2 nhát hay nhiều hơn nữa. Người ta qui ước rằng từ 3 nhát NTTthất liên tiếp trở lên thì là một cơn nhanh thất- NTT có thể phối hợp với những nhát nhịp cơ sở thành nhịp đôi(một nhát cơ sở lạimột NTT); nhịp ba(2 nhát cơ sỏ lại một nhát NTT); nhịp bốn hiêm hơn. Nên chú ýnhjững nhịp đôi tậht như tả trên, với những nhịp đôi giả như block nhĩ thất cấp 2 kiểu3:2 chẳng hạn• Ảnh hưởng lên nhịp tim: có 3 cách ảnh hưởng- Nghỉ bù là cách hay gặp nhất. Trên ECG ta có RRR=2RR(nếu dùng chữ R để chỉnhát NTT). Nghỉ bù được gọi là không hoàn toàn khi RRR< 2RRTất nhiên nghỉ bù không thể hiện rõ khi nhịp cơ sở không đều, do rung nhĩ hoặc doloạn nhịp xoang chẳng hạn- Xen kẽ: ít gặp hơn, khi NTT xen vào giữa 2 nhát cơ sở, RRR=RR. Điều này chỉ cóthể xảy ra khi nhịp cơ sở tương đối chậm và NTT đến tương đối sớm. Nhát bóp ngaysau NTTT xen kẽ thường có khoảng PQ kéo dài, do NTT đã dẫn truyền ẩn ngượcchiều vào bộ nối gây trơ tương đối- Dịch nhịp: Trường hợp đặc biệt NTTT xảy ra trên một block nhĩ thất hoàn toàn vàkhử cự chủ nhịp tự thất gần đó, ta sẽ có dịch nhịp: RR= RR• Những thay đổi của nhát bóp sau NTTT nên chú ý: người ta nghĩ đến có tổnthương cơ tim nếu thấy ở nhát bóp sau NTT:- Sóng T thay đổi: thấp xuống hoặc đổi chiều- ST chênh lên hoạc điểm J chênhTóm lại ý nghĩa lâm sàng của nhát NTTT không phụ thuộc vào hình dạng, vào sốlượng. Tuy nhiên tiên lượng sẽ xấu hơn nếu là NTT đa ổ và bệnh cảnh lâm sàng nặng.NTT quá sớm,kiểu R/T tiên lượng không đến nỗi xấu như trước kia người ta tưởng2. NTT nhĩNhững trường hợp điển hình:- Một sóng P đến sớm, biến dạng ít nhiều, rồi đến một khoảng PQ> 0,12s( trongtrường hợp có HC W-P-W thì PQ< 0,12s) và một phức bộ QRS bình thường, khônggiãn rộng- Nghỉ bù ít khi gặp nhưng trong thực tiễn cần xem xét kỹ hơn một số điểm sau:- Thời gian ghép được đo từ đầu sóng P của nhát bóp trước NTT cho đến đầu sóng Pcủa NTT không thật hằng dịnh như đối với NTT thất- Hình dạng sóng P của NTT phụ thuộc vào vị trí của ổ phát ra xung động, nó có tểhgiống P của nhịp cơ sở nhiều hay ít tuỳ theo ổ NTT nằm ở gần hay xa nút xoang chonên có thể cao, thấp, rộng chẻ đôi, có khi khử cực hướng lên trên vẽ nên P âm ở DII,DIII, aVF- Nhất là trong trường hợp NTT nhĩ đa ổ, các sóng P của NTT cũng lại có hình dạngkhác nhau và thời gian ghép khác nhau làm cho nhịp cơ sở thất loạn xạ như trong rungnhĩ. PR có thể kéo dài- Hình dạng QRS: ở đây có thể trên nguyên tắc là vẫn bình thường. Nhưng nếu NTTnhĩ đến sớm ...