Hẹp lỗ van động mạch chủ (Aortic valvular stenosis) (Kỳ 2)

4. Lâm sàng.4.1. Triệu chứng cơ năng: Trong một thời gian dài, bệnh tiến triển âm thầm không có triệu chứng cơ năng. Vì vậy, hẹp lỗ van động mạch chủ thường được phát hiện tình cờ nhân một dịp khám bệnh thường qui.ở bệnh nhân hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nặng, các triệu chứng cơ năng có thể gặp là:+ Cơn đau ngực khi gắng sức là triệu chứng rất thường gặp. Thường đau lan lên cổ và cánh tay trái. Triệu chứng đau ngực tăng theo tuổi vì quá trình xơ vữa động mạch...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Hẹp lỗ van động mạch chủ (Aortic valvular stenosis) (Kỳ 2) Hẹp lỗ van động mạch chủ (Aortic valvular stenosis) (Kỳ 2) TS. Nguyễn Đức Công (Bệnh học nội khoa HVQY) 4. Lâm sàng. 4.1. Triệu chứng cơ năng: Trong một thời gian dài, bệnh tiến triển âm thầm không có triệu chứng cơnăng. Vì vậy, hẹp lỗ van động mạch chủ thường được phát hiện tình cờ nhânmột dịp khám bệnh thường qui. ở bệnh nhân hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nặng, các triệu chứng cơnăng có thể gặp là: + Cơn đau ngực khi gắng sức là triệu chứng rất thường gặp. Thường đaulan lên cổ và cánh tay trái. Triệu chứng đau ngực tăng theo tuổi vì quá trình xơvữa động mạch vành tăng lên. + Ngất khi gắng sức, có thể đi sau một cơn đau thắt ngực. Có thể có cogiật, đôi khi bệnh nhân chỉ cảm thấy xỉu đi, cảm giác sương mù trước mặt. + Lâu dài sẽ có các triệu chứng cơ năng của suy tim như khó thở khi gắngsức, có thể có khó thở kịch phát, ho, phù... 4.2. Triệu chứng thực thể: Trong hẹp lỗ van động mạch chủ, triệu chứng thực thể là triệu chứngquan trọng giúp ích cho chẩn đoán. - Triệu chứng có giá trị nhất là nghe thấy tiếng thổi tâm thu mạnh ởliên sườn II cạnh bờ phải xương ức và liên sườn III cạnh bờ trái xương ức.Tiếng thổi này lan lên động mạch cảnh, nghe rõ cả ở hõm trên ức; bắt đầu sautiếng T1 vài miligiây, mạnh nhất là ở giữa và cuối tâm thu rồi kết thúcngay trước tiếng T2. Tiếng thổi tâm thu này có cường độ giảm khi có suy timtrái, khí phế thũng. Tiếng thổi tâm thu của hẹp lỗ van động mạch chủ nghe rõ lên sau khingửi amylnitrit, khi ngồi bó gối. Tiếng thổi này nhỏ đi khi làm nghiệm phápValsalva. - Có thể có tiếng clíc đầu tâm thu do mở van động mạch chủ, thườngxuất hiện sau tiếng T1 từ 0,04- 0,10 giây. Tiếng clic mất đi khi van động mạch chủ đã bị xơ dày,vôi hoá nhiều. Tiếng thổi tâm thu ở liên sườn II cạnh bờ phải xương ức baogiờ cũng xuất hiện sau tiếng clic mở van động mạch chủ. - Khi hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nặng, tiếng T2 thường mờ hoặcmất. - Có thể có tiếng ngựa phi thất trái. - Thường sờ thấy rung miu ở liên sườn II cạnh bờ phải xương ức, liên sườn IIIcạnh bờ trái xương ức và hố trên xương ức, nhất là khi chuyển từ thế đứng sang ngồi. - Trương lực động mạch ngoại vi yếu, tốc độ nảy của mạch rất chậm,sau đó lại giảm nhanh. Huyết áp tâm thu động mạch giảm nhưng huyết áp tâmtrương bình thường. 4.3. Triệu chứng cận lâm sàng: 4.3.1. Điện tim: + Dày thất trái (tăng gánh tâm thu thất trái) thường rất điển hình ở bệnhnhân bị hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nặng. - Chỉ số Sokolow-Lyon > 35 mm (SV1+ RV5 > 35 mm). - Trục QRS chuyển sang trái. - Sóng T âm tính và không đối xứng ở các đạo trình tim trái: D1,aVL, V5 và V6. - Thời gian xuất hiện nhánh nội điện muộn ở các đạo trình trước ngực trái(V5 và V6). + Có thể có giãn nhĩ trái. + Khi có rung nhĩ thì cần nghĩ đến hẹp lỗ van 2 lá kết hợp; tiên lượng xấu. + Hay có blốc nhánh trái không hoàn toàn hoặc hoàn toàn và blốc nhĩ-thất. 4.3.2. X quang. - Quai động mạch chủ giãn sau chỗ hẹp. - Vôi hoá ở van động mạch chủ và động mạch chủ. - Thất trái to: cung dưới trái to hơn ở phim tim-phổi thẳng và giảmkhoảng sáng sau tim ở phim nghiêng trái. Tuy nhiên, ở bệnh nhân bị hẹp lỗvan động mạch chủ thì tim phì đại đồng tâm, ít giãn buồng thất trái ở giai đoạnđầu nên thất trái không quá to trên X quang. - ứ đọng máu ở phổi thường xuất hiện muộn. 4.3.3. Tâm thanh đồ: Tâm thanh đồ ghi được một tiếng thổi tâm thu dạng tống máu hình thoi,bắt đầu sau tiếng T1 hoặc sau tiếng clic mở van động mạch chủ, tối đa ở giữathời kỳ tâm thu và chấm dứt trước tiếng T2. Tiếng thổi tâm thu này được tăngcường độ khi ngửi amylnitrit và giảm khi làm nghiệm pháp Valsalva. 4.3.4. Siêu âm tim: + Dấu hiệu gián tiếp: Hình ảnh dày cơ thành thất trái qua siêu âm TM và siêu âm 2 bình diện. + Dấu hiệu trực tiếp: - Siêu âm TM: tình trạng vôi hoá nặng các lá van, do đó độ mở vanđộng mạch chủ ở thời kỳ tâm thu thấy giảm (bình thường độ mở van độngmạch chủ là 16-26 mm, nếu độ mở < 8 mm là hẹp lỗ van động mạch chủ mức độnặng). - Siêu âm hai bình diện theo trục ngắn, ở mặt phẳng cắt ngang qua vanđộng mạch chủ sẽ đo được diện tích lỗ van động mạch chủ mở trong thời kỳ tâmthu. + Siêu âm Doppler: - Bằng Doppler liên tục (CW) sẽ đo được chênh áp tâm thu tối đa giữathất trái và động mạch chủ theo phương trình Bernouilli: ∆ p tối đa = 4V2 tối đa Trong đó Vtối đa là vận tốc tối đa của dòng máu qua van động mạch chủ. Người ta cũng đánh giá được chênh áp trung bình giữa thất trái và độngmạch chủ bằng cách đo diện tích của phổ dòng máu qua động mạch chủ thời kỳ tâmthu. - Bằng kết hợp Doppler xung (PW) và Doppler liên tục (CW) sẽ tínhđược diện tích lỗ van động mạch chủ bằng cách áp dụng phương trình liên tụcgiữa 2 phổ Doppler ở vị trí đến và vị trí ra khỏi van động mạch chủ: TVI1 A2 = A1 x --------- TVI2 Trong đó: A2 là diện tích van động mạch chủ. A1 là diện tích đường ra của thất trái. TVI1 (time velocity intergral): tích phân vận tốc theo thời gian của phổDoppler đo tại đường ra của thất trái. TVI2: tích phân vận tốc theo thời gian của phổ Doppler đo tại van độngmạch chủ. Diện tích van động mạch chủ tính theo phương pháp này khá chínhxác (khi so sánh với cách đo theo công thức Gorlin khi thông tim để khảo sáthuyết động). - Bằng siêu âm Doppler màu thấy dòng máu qua van động mạch chủ cómàu khảm (do tố ...