HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ (Kỳ 3)

III. Các xét nghiệm chẩn đoán A. Điện tâm đồ: thờng có dày nhĩ trái (80%) và phì đại thất trái (85%). Rối loạn nhịp ít khi xảy ra, chủ yếu ở giai đoạn cuối và đa số là rung nhĩ, nhất là khi có kèm bệnh van hai lá. Bloc nhĩ thất có thể gặp khi có ápxe vòng van biến chứng của viêm nội tâm mạc.B. Xquang ngực: ít có giá trị chẩn đoán do hình ảnh có thể hoàn toàn bình thờng. Bóng tim giống hình chiếc ủng nếu phì đại thất trái đồng tâm. Hình...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ (Kỳ 3) HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ (Kỳ 3) III. Các xét nghiệm chẩn đoán A. Điện tâm đồ: thờng có dày nhĩ trái (80%) và phì đại thất trái (85%). Rốiloạn nhịp ít khi xảy ra, chủ yếu ở giai đoạn cuối và đa số là rung nhĩ, nhất là khi cókèm bệnh van hai lá. Bloc nhĩ thất có thể gặp khi có ápxe vòng van biến chứng củaviêm nội tâm mạc. B. Xquang ngực: ít có giá trị chẩn đoán do hình ảnh có thể hoàn toàn bìnhthờng. Bóng tim giống hình chiếc ủng nếu phì đại thất trái đồng tâm. Hình tim th-ờng to nếu đã có rối loạn chức năng thất trái hoặc có HoC phối hợp. Một vài hìnhảnh khác có thể bắt gặp là hình ảnh vôi hoá van ĐMC ở ngời lớn tuổi (phimnghiêng) hoặc giãn đoạn ĐMC lên sau hẹp. C. Siêu âm Doppler tim: siêu âm Doppler tim là phơng pháp đợc lựa chọnđể chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng của hẹp chủ. Các mặt cắt cạnh ức(2D hoặc TM) là những vị trí tốt nhất để đánh giá cơ chế, nguyên nhân HC và đođạc kích thớc buồng tim, thành tim. 1. Đánh giá về tình trạng van, nguyên nhân gây hẹp van và ảnh hởngđến các buồng tim: a. Các lá van dày, mở dạng vòm trong thời kỳ tâm thu gặp trong HC bẩmsinh và do thấp tim, phân biệt bằng kiểu dày của lá van (mặt cắt trục dài cạnh ứctrái): HC do thấp thờng dày khu trú ở bờ tự do nhiều hơn so với thân lá van, rấthay có HHL kèm theo. Ngợc lại, HC do thoái hoá thì quá trình vôi hoá thờng tiếntriển từ thân cho tới bờ mép van, làm giảm dần di động lá van đến độ gần nh cốđịnh. Có thể sơ bộ đánh giá mức độ HC dựa vào biên độ mở van trên siêu âm TM(bình thờng là 16-22 mm): ã HC nhẹ: biên độ mở van ĐMC từ 13-15 mm. ã HC vừa: biên độ mở van ĐMC từ 8-12 mm. ã HC nặng: biên độ mở van ĐMC < 8 mm. Tuy nhiên giá trị này có tính chất gợi ý, chứ không hoàn toàn chính xác, vìchỉ đánh giá đợc khoảng cách giữa 2 trong số 3 lá van ĐMC. Kỹ thuật đo và vị trímặt cắt có thể làm sai lạc kết quả đo. Cung lợng tim giảm nhiều cũng làm giảmbiên độ mở của van ĐMC dù không có HC thực sự. b. Số lợng mép van, đờng đóng van và hình dạng lỗ van (mặt cắt trục ngắncạnh ức trái) cho phép chẩn đoán các loại HC bẩm sinh: van ĐMC có hai lá van,van ĐMC dạng một lá-một mép hoặc dạng một lá-không có mép van... Tuy nhiên,khi van ĐMC đã vôi hoá nặng thì việc xác định nguyên nhân HC trở nên rất khókhăn. c. Phì đại và giãn thất trái, giãn nhĩ trái trên mặt cắt trục dài cạnh ức trái nh-ng nếu hẹp van ĐMC đơn thuần, thất trái thờng nhỏ tuy có phì đại. Mặt cắt bốnbuồng hoặc năm buồng từ mỏm cho phép đánh giá chung chức năng co bóp và vậnđộng thành thất. Các mặt cắt này cũng cho phép xác định mức độ hở van ĐMCkèm theo bằng siêu âm Doppler mầu. 2. Đánh giá về huyết động: a. Chênh áp qua van ĐMC: thờng đo bằng Doppler liên tục sử dụng mặtcắt năm buồng từ mỏm và một số mặt cắt khác nh: khoang liên sờn II bờ phải x-ơng ức, trên hõm ức... dựa trên công thức Bernoulli sửa đổi (P = 4 V2) để xác địnhchênh áp trung bình và chênh áp tối đa (tức thời đỉnh-đỉnh) giữa ĐMC và thất trái.Mức độ HC đợc phân loại dựa vào chênh áp qua van ĐMC: ã HC nhẹ: chênh áp tối đa < 40 mmHg hoặc chênh áp trung bình < 20mmHg. ã HC vừa: chênh áp tối đa: 40-70 mmHg hoặc chênh áp trung bình: 20-40mmHg. ã HC nặng: chênh áp tối đa > 70 mmHg hoặc chênh áp trung bình > 40mmHg. Một số yếu tố làm tăng giả tạo chênh áp qua van ĐMC nh: có kèm hở vanĐMC, màng ngăn dới van ĐMC, tình trạng tăng cung lợng tim, đo sau nhát ngoạitâm thu, lấy nhát bóp không đại diện (khi rung nhĩ) hoặc lẫn với phổ của hở vanhai lá. Hình 15-2. Phổ Doppler liên tục của hẹp van ĐMC. b. Diện tích lỗ van ĐMC: đo theo nguyên lý của phơng trình liên tục: Diện tích van ĐMC = p ´ r2 ´ VTITT / VTIĐMC Trong đó: VTITT là tích phân vận tốc theo thời gian của dòng chảy tâm thutại vị trí buồng tống máu của thất trái (Doppler xung với cửa sổ Doppler cách vanĐMC 1 cm tại mặt cắt 5 buồng tim); VTIĐMC là tích phân vận tốc theo thời giancủa dòng chảy qua vị trí van ĐMC bị hẹp; r là bán kính của buồng tống máu thấttrái (mặt cắt trục dài, ngay sát vòng van ĐMC). Mức độ hẹp van ĐMC đợc phân loại dựa vào diện tích lỗ van nh sau: ã HC nhẹ: diện tích lỗ van > 1,5 cm2. ã HC vừa: diện tích lỗ van từ 1-1,5 cm2. ã HC nặng: diện tích lỗ van < 1 cm2, khi diện tích < 0,75 cm2 (< 0,5 cm2/m2diện tích da) thì đợc coi là hẹp van ĐMC rất khít. c. Chỉ số VTITT/VTIĐMC: khi < 0,3 tơng ứng với hẹp van ĐMC nặng, khi <0,25 tơng ứng với HC khít. Chỉ số này không phụ thuộc vào lu lợng tim và tránhđợc các sai sót khi đo đờng kính buồng tống máu thất trái, có ích trong trờng hợphẹp van ĐMC khít và rối loạn chức năng thất trái nặng. Tuy nhiên, cần lu ý chỉ sốnày có tỷ lệ sai sót cao khi đờng kính buồng tống máu thất trái rộng > 2,2 cm hoặchẹp < 1,8cm. 3. Siêu âm tim qua thực quản: có thể đo trực tiếp diện tích lỗ van (2D),nhng khó lấy đợc phổ Doppler của dòng chảy qua van bị hẹp hơn. Công cụ này rấtcó ích để đánh giá hình thái van ĐMC trong bệnh hẹp van ĐMC bẩm sinh. 4. Siêu âm gắng sức: nhằm phân biệt những trờng hợp hẹp van ĐMC thựcsự có rối loạn chức năng tâm thu thất trái nặng (nên chênh áp qua van thấp) vớinhững trờng hợp giả hẹp (bệnh lý ảnh hởng đến cơ tim từ trớc, có kèm hẹp vanĐMC nhẹ, nên cũng rối loạn chức năng tâm thu thất trái và chênh áp thấp qua vanĐMC) bởi trờng hợp giả hẹp không hề có cải thiện sau khi đợc mổ. Dobutaminetruyền với liều tăng dần từ 5 đến 20 mg/kg/phút để tăng dần cung lợng tim, sau đódùng siêu âm tim kiểm tra từng bớc diện tích lỗ van và chênh áp qua van ĐMC.Cần ngừng ngay nghiệm pháp khi bệnh nhân tụt áp, đau ngực hoặc xuất hiện rốiloạn nhịp tim. D. Thông tim: trớc đ ...