Hồ sơ người bệnh và cách ghi chép

Tài liệu Hồ sơ người bệnh và cách ghi chép được thực hiện nhằm giúp các bạn biết được tầm quan trọng của hồ sơ người bệnh; 8 quy định khi ghi chép hồ sơ người bệnh; quy định bảo quản và lưu trữ hồ sơ người bệnh; quy chế bệnh viện vè hồ sơ người bệnh trong công tác điều dưỡng. Tài liệu phục vụ cho các bạn chuyên ngành Y nói chung và ngành Điều dưỡng nói riêng.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Hồ sơ người bệnh và cách ghi chép HỒSƠNGƯỜIBỆNHVÀCÁCHGHICHÉPMụctiêu1.Nêuđượctầmquantrọngcủahồsơngườibệnh.2.Liệtkêđược8quyđịnhkhighichéphồsơngườibệnh.3.Nêuđượcquyđịnhbảoquảnvàlưutrữhồsơngườibệnh.4.Nêuđượccácquychếbệnhviệnvềhồsơngườibệnhtrongcôngtácđiềudưỡng.1.Tầmquantrọngcủahồsơngườibệnhvàsựghichép1.1.HồsơBNlàcácloạigiấytờliênquanđếnbệnhtậtcủangườibệnh1.2.Hồsơtàiliệuvềchuyênmônkỹthuật1.3.Chứngtừtàichính1.4.Tàiliệuphápy1.5.Quátrìnhđiềutrịchămsócngườibệnhtrongmộtthờigiantạimộtcơsởytế1.6.Hồsơngườibệnhđượcghichépđầyđủ,chínhxác,khoahọc,kháchquan,thậntrọng,cóhệthống1.7.Hồsơngườibệnhgiúpchoviệcđánhgiáchấtlượngđiềutrị,chămsócngườibệnhvàtinhthầntráchnhiệm,khảnăngchuyênmôncủamỗingườinhânviênytếĐiềudưỡngởkhoakhámbệnhvàkhoađiềutrịcótráchnhiệmgiúpbácsĩsuốtquátrìnhkhámbệnh,cungcấpcácchỉsốsinhtồnvàtìnhhìnhngườibệnhtrongquátrìnhtiếpxúc,theodõi,cótráchnhiệmghiphiếutheodõivàphiếuchămsóc.2.QuyđịnhchungMỗiđơnvịytếcóthểthêmnhữngquyđịnhriêngvềhồsơbệnhnhânnhưngvẫnphảituântheonhữngnguyêntắcchungcủahồsơbệnhnhân.Nguyêntắcghichéphồsơ.2.1.Hồsơbệnhnhânphảighichéprõràng,dễđọc,dễxem2.2.Cáctiêuđềtronghồsơphảighichínhxác,đầyđủ2.3.Khôngdùngcáckýhiệu,chữviếttắtdotựýđặtra2.4.Ghichépnhữngviệcvềđiềutrị,chămsócdomìnhthựchiện,saochépnhữngchỉđịnhđượcghitronghồsơngườibệnh2.5.Tấtcảcácthôngsốtheodõi.Kếtquảghiđúngvàonhữngmẫugiấytờcầnthiết2.6.Ghichéphồsơngườibệnhnhữngnhậnđịnhtìnhtrạngbệnh,diễntiếncủabệnh,cáchxửlý,điềutrị,chămsócphảicụthể,rõràngtừngthờigian2.7.Ghichép,bàngiaocáctrườnghợpngườibệnhnặng,ngườibệnhphẫuthuậtcầntheodõi24/242.8.Ghichéphồsơngườibệnhnhữnglýdo,chữký,địachỉcủangườibệnhkhihọtừchốisựđiềutrị,chămsóc2.9.Bệnhánphảihoànchỉnhtrước24giờvàcóđủcácxétnghiệmcầnthiếtởngườibệnhcấpcứu3.CácthànhphầncủahồsơngườibệnhHồsơgồmhaiphầnchính,baogồm:phầnhànhchínhvàphầnchuyênmôn.3.1.Phầnhànhchính3.1.1.Nhữngthôngtinvềngườibệnhnhư:tênhọngườibệnh,địachỉ,nghềnghiệp,địachỉvàngườicầnliênhệ3.1.2.Nhữngthôngtinliênquanđếnviệcthốngkêlưutrữhồsơ:sốnhập viện,mãsố,ngàynhậpviện,raviện3.1.3.Nhữngthôngtinliênquanviệnphí3.1.4.Nhữngthôngtincủatuyếndưới3.2.Phầnchuyênmôn3.2.1.Cáckếtquảxétnghiệm:Huyếthọc,Hoásinh,Visinh,Chẩnđoánhìnhảnh,Giảiphẫubệnh3.2.2.Phiếutheodõi3.2.3.Phiếuchămsóc3.2.4.Biênbảnhộichẩn,sơkếtđợtđiềutrị,giấycamđoan,(nếucó)3.2.5.Cáctờđiềutrị4.Quyđịnhvềsựghichépphiếuchămsóc4.1.Phiếuchămsóc4.1.1.Làphiếudùngđểghidiễnbiếncủangườibệnhvềchămsóc,xửtrí vàthựchiệncácylệnhvềđiềutrịcủađiềudưỡng4.1.2.Làphiếuđểthựchiệnthôngtingiữacácđiềudưỡngvàgiữađiềudưỡngvớibácsĩđiềutrị.4.1.3.Làtàiliệupháplýđểxemxétđánhgiátráchnhiệmtrongphạmvichứcnăngvànhiệmvụcủađiềudưỡng4.2.Nguyêntắcchung4.2.1.Ghikịpthời:ngaysaukhitheodõi,chămsóchoặcsửtríchongườibệnh4.2.2.Thôngtinngắngọn,chínhxác:chỉghinhữngthôngtintrongphạmvitráchnhiệmcủađiềudưỡng4.2.3.Khôngghitrùnglậpthôngtin:cácthôngtinđãghitrêncácphiếu(phiếutheodõichứcnăngsống)sẽkhôngghilạitrênphiếunày4.2.4.Kiểmtralạingayhoặctraođổingayvớibácsĩđiềutrị,nếuđiềudưỡngpháthiệncónhữngthôngtinkhácbiệtvớinhậnxétcủabácsĩ4.3.Hướngdẫnghiphiếuchămsóc4.3.1.Mỗilầnghivàophiếuchămsócphảighingày,giờvàphúttạithờiđiểmmàngườiđiềudưỡngtheodõihoặcchămsócngườibệnh4.3.2.Cộtdiễnbiếnghingắngọnnhữngdiễnbiếnhoặctìnhtrạngbấtthườngcủangườibệnhmàngườiđiềudưỡngtheodõiđượckểcảnhữngthanphiền,kiếnnghịcủangườibệnh4.3.3.Cộtthựchiệnylệnh/chămsóc:việcngườiđiềudưỡngđãthựchiệnchămsócchínhVềchămsóc:ghinhữngviệcchămsócchính(tắm,vệsinh,tayđổitưthế,chămsócvếtloét,giáodụcsứckhoẻ,hướngdẫnngườibệnh).Vềxửtrí:chỉghinhữngxửtríkhicótìnhhuốngcầngiảiquyếttrongphạmviquyềnhạn,tráchnhiệmcủađiềudưỡngsơcứubanđầucùngvớiviệcbáobácsĩhoặccácxửtríthôngthường(thaybăng,đắpkhănchườmlạnhkhingườibệnhsốtcao).Vềđánhgiákếtquả:nhữngkếtquảmanglạingaysauxửtríchămsócdựatrênchẩnđoánchămsócđểđánhgiákếtquảbệnhnhânghi.Vềthựchiệnylệnh:ghiviệcthựchiệnylệnhđặcbiệt,bổsungđộtxuấttheohồsơbệnhán.Cácylệnhthườngquyđượcghiđánhdấutrongsổthựchiệnylệnhnênchỉcầnghithựchiệnylệnhcóphiếutruyềndịch.Cộtkýtên:điềudưỡngghirõtêncủamìnhđủđểmọingườinhậndạngđượcchữký.ĐốivớingườibệnhchămsóccấpI,cấpIIcầnghithườngxuyênvềnhữngdiễntiếnbệnhcủangườibệnh.VớivớingườibệnhchămsóccấpIII,ghitốithiểu1lầntrongngàyvàkhicần.Ngàynghỉcuốituần,ngàylễcầnghinhữngdiễntiếncủangườibệnhnặnghoặccódiễntiếnbấtthường.5.BảoquảnhồsơngườibệnhTrongquátrìnhsửdụnghồsơngườibệnhtạikhoa,phòngcầnlưuýnhữngvấnđềsau:5.1.Sắpxếpvàdánhồsơbệnhán,viếttheothứtựquychếĐiềudưỡnghànhchínhkhoacónhiệmvụ:−Sắpxếp,hoànchỉnhcácthủtụchànhchínhcủahồsơbệnhán.−Bệnhánphảicóbìa,đóngthêmgáyđểdáncáctàiliệutheotrìnhtựquyđịnh:cầnviếttheotheotựcủabộhồsơdovụđiềutrịcủaBYTđãquyđịnh.1.Cácgiấytờhànhchính.2.Cáctàiliệucủatuyếndưới(nếucó).3.Cáckếtquảxétnghiệm(xếplệchnhautừnglớp):huyếthọc,hóasinh,visinh,chẩnđoánhìnhảnh,gi ...