Kiểm soát chi phí khám chữa bệnh nhằm đảm bảo an toàn tài chính quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam

Trong bài viết này nhóm tác giả tập trung những hạn chế, nguyên nhân cơ bản của hạn chế của công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT ở Việt Nam thời gian qua. Trên cơ sở đó đưa ra những giải pháp thiết thực tăng cường kiểm soát chi phí KCB BHYT trong thời gian tới.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Kiểm soát chi phí khám chữa bệnh nhằm đảm bảo an toàn tài chính quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam KIỂM SOÁT CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH NHẰM ĐẢM BẢO AN TOÀN TÀI CHÍNH QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM ThS. Phạm Thu Huyền ThS. Phạm Thu Trang Học viện Tài chính Tóm tắt: Kiểm soát chi phí khám chữa bệnh là luôn là một trong những thách thức với nhiều nước trên thế giới trong trong xu hướng chi phí y tế bình quân đầu người luôn tăng cao hơn sản phẩm quốc nội bình quân đầu người và mức lương bình quân. Công tác kiểm soát chi phí KCB có vai trò quan trọng đảm bảo an toàn tài chính quỹ BHYT. Trong bài viết này nhóm tác giả tập trung những hạn chế, nguyên nhân cơ bản của hạn chế của công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT ở Việt Nam thời gian qua. Trên cơ sở đó đưa ra những giải pháp thiết thực tăng cường kiểm soát chi phí KCB BHYT trong thời gian tới. Từ khoá: Bảo hiểm y tế, chi phí khám chữa bệnh Quỹ Bảo hiểm y tế là một quỹ tiền tệ độc lập, tập trung, nằm ngoài NSNN, không vì mục tiêu lợi nhuận, được hình thành trên cơ sở đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động và cộng đồng, có hỗ trợ của NSNN nhằm mục đích chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho những thành viên tham gia BHYT, chi trả chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp lý khác có liên quan đến BHYT. Theo khoản 1, Điều 35, Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 nội dung chi quỹ BHYT Việt Nam bao gồm: Chi KCB, chi trích lập quỹ dự phòng, chi phí quản lý bộ máy. Theo khoản 1, Điều 6, Nghị định 105/2015/NĐ-CP thì 90% số tiền đóng BHYT thu được tại BHXH tỉnh, thành phố phải dành tạo lập quỹ KCB; 10% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng và chi phí quản lý bộ máy thì phải dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng. Như vậy có thể thấy, chi hình thành quỹ KCB là khoản chi chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng chi quỹ BHYT, chiếm trên 90% tổng chi quỹ BHYT. Kiểm soát chi phí KCB có vai trò quan trọng đảm bảo chi đúng, chi đủ, chi kịp thời, tiết kiệm, hiệu quả. Kiểm soát chi KCB BHYT là hoạt động kiểm tra, giám sát công tác chi đảm bảo tuân thủ cơ chế, chính sách, nhằm ngăn ngừa và phát hiện kịp thời các sai phạm có thể xảy ra. Kiểm soát chi quỹ BHYT bao gồm kiểm soát nội bộ của cơ quan bảo hiểm và kiểm soát chi quỹ từ bên ngoài. Việc chi trả chi phí KCB sẽ có ảnh hưởng đến hành vi của người sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấp dịch vụ y tế. Công cụ kiểm soát chi phí KCB có thể chia thành 4 nhóm trên cơ sở tiền tệ và phi tiền tệ nhằm hướng tới điều chỉnh hành vi của người cung cấp dịch vụ (phía cung) và người sử dụng dịch vụ (phía cầu). Bao gồm: phương thức thanh toán; phương thức đồng chi trả; nguyên tắc điều trị; qui trình điều trị và chuẩn hoá phương pháp điều trị. Hiện nay, công tác kiểm soát chi KCB BHYT còn chưa chặt chẽ, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT xảy ra phổ biến tại nhiều địa phương với mức độ ngày càng nghiêm trọng. Năm 2016 qua thanh tra, kiểm tra tại 726 cơ sở KCB BHYT, ngành y tế và BHXH đã phát hiện các hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT và thu hồi về quỹ BHYT hơn 106 tỷ đồng. Kết quả kiểm toán với hoạt động của quỹ BHYT năm 2015 và một phần của năm 2016 đã xuất toán gần 26 tỷ đồng của các CSYT thuộc 23 tỉnh, thành phố, với các khoản chi sai quy định do áp giá dịch vụ kỹ thuật, giá thuốc không đúng quy định; thiếu chứng chỉ hành nghề; các cơ sở KCB lạm dụng chính sách; người bệnh gian lận; các cơ quan BHXH thiếu kiểm tra, giám sát. Nguyên nhân cơ bản của hạn chế trên: Thứ nhất: Phương thức thanh toán nhà cung cấp còn chưa phù hợp, chưa khống chế chi phí y tế không cần thiết, cũng như chưa hạn chế lạm dụng quỹ BHYT, làm lãng phí nguồn lực đe doạ trực tiếp tới an toàn tài chính quỹ BHYT. 325 Chi phí KCB được cơ quan BHXH thanh toán cho các CSYT theo phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, phương thức thanh toán theo định suất [83]. Tuy nhiên hiện nay BHXH Việt Nam vẫn chưa thực hiện thanh toán theo trường hợp bệnh. Việc chuyển đổi sang phương thức thanh toán hiệu quả (phương thức theo định suất và thanh toán theo trường hợp bệnh) còn khá chậm. Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ vẫn là phương thức thanh toán chủ yếu (chiếm tỷ trọng 62,4% năm 2016). Hạn chế lớn nhất của phương thức thanh toán theo phí dịch vụ là khuyến khích các bệnh viện cung ứng dịch vụ quá mức cần thiết vì động cơ lợi nhuận, hay còn gọi là lạm dụng dịch vụ. Mặt khác, phương thức thanh toán theo phí dịch vụ đang được thực hiện trong bối cảnh “xã hội hóa y tế” và đổi mới cơ chế “tự chủ tài chính'' dẫn đến hầu hết các bệnh viện đang có xu hướng tăng cung cấp dịch vụ, đặc biệt là dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh để tăng nguồn thu. Hơn nữa, việc áp dụng phương thức thanh toán theo phí dịch vụ làm cho cơ quan quản lý phải tính giá cho khoảng trên 3.000 dịch vụ, cùng với các chi phí liên quan đến giá thường xuyên biến động nên việc tính giá và cập nhật giá cho hàng ngàn loại dịch vụ là rất khó khăn và làm tăng chi phí quản lý hành chính cho cả bệnh viện, cơ quan BHXH và người sử dụng dịch. Trong khi đó, công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát còn hạn chế. Điều này càng làm gia tăng gấp bội chi phí KCB BHYT không cần thiết, gây lãng phí cho quỹ BHYT và tăng chi phí xã hội cho y tế nói chung. Thú hai: Công tác giám định có vai trò quan trọng kiểm soát chi phí KCB nhưng hiện nay mới chủ yếu thực hiện ở khâu hậu kiểm, chưa phát hiện ngăn ngừa kịp thời các sai phạm. Công tác giám định chi phí KCB BHYT hiện nay chủ yếu dựa trên báo cáo quyết toán do cơ sở KCB cung cấp. Mặc dù phương pháp giám định được đổi mới qua việc lấy mẫu giám định theo tỷ lệ nhưng việc lấy mẫu giám định đạt đủ tỷ lệ 30% như Quyết định 1456/2015/QĐ-BH ...