Kiến thức nền tảng Ngoại khoa (Phần 3)

* Thần kinh: 7) Điều trị vết thương sọ não 8) Xử trí chấn thương sọ não 9) Xử trí máu tụ trong sọ não 10) Chụp cắt lớp điện toán sọ não.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Kiến thức nền tảng Ngoại khoa (Phần 3) Kiến thức nền tảng Ngoại khoa (Phần 3) * Thần kinh:7) Điều trị vết thương sọ não8) Xử trí chấn thương sọ não9) Xử trí máu tụ trong sọ não10) Chụp cắt lớp điện toán sọ não.---------------------------------- 7. ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG SỌ NÃO1. LS: + vết rách da đầu: máu, DNT, mô não chảy ra+ liệt 1/2 người bên đối diện với VTSN+ XQ (T,N): lỗ thủng xg sọ, nhiều đường nứt.2. b/c: có 1 phải phẫu thuật lại. - viêm màng não, ápxe não- máu tụ trong não- bung vết mổ, dò DNT -> VMN.3. Những việc không nên làm: - k băng ép (Spica), k băng qua cổ (chèn TM cảnh gây tăng ALNS)- k rửa vết thương bằng thuốc sát khuẩn, kháng sinh (hủy mô lành, gây động kinh)- k dùng dụng cụ thăm dò (dễ nhiễm trùng)- k dùng thuốc an thần (ức chế hô hấp khó theo dõi).4. nguyên tắc điều trị: biến vết thương hở thành kín sau khi làm sạch.5. Rút ODL ngoài màng cứng sau 24 giờ (sau khi PTV đã xem).6. Thay băng lần đầu sau mổ 48h. Duy trì thay 2 - 3 ngày/lần. Cắt chỉ sau 7 ngày.7. Vết mổ căng phồng, không đập, BN sốt cao (dao động) -> chọc dò DNT cột sốngthắt lưng. Lấy bớt DNT đến khi vết mổ xẹp xuống, đập theo nhịp tim như thóp trẻ conlà đủ; nếu BN tỉnh than nhức đầu lấy bỏ đến hết nhức đầu, lại nhức đầu thì ngưng.8. Mục đích của chọc dò DNT cstl: giảm áp lực trong sọ để vết mổ dễ lành.9. Thuốc sau mổ (áp dụng cho cả máu tụ trong sọ): - chống phù não- chống nhiễm khuẩn- nuôi dưỡng, cân bằng nước điện giải, ngừa dị hóa- chống loét, vệ sinh các lỗ tự nhiên.10. Nếu có d/h Viêm màng não (tam chứng đau - nôn - táo bón), dùng kháng sinh liềucao. VD: Penicillin TTM nhỏ giọt 30 - 40 triệu. 8. XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO(Thanks to BS. Đàm Xuân Tùng)1. Phân loại CTSN: a) Theo Glasgow: nhẹ (13 - 15d), TB (9 - 12d), nặng ( 6h -> nặngc) thời gian mất trí nhớ: > 24h -> nặng.2. 10 chỉ định nhập viện: 1) rối loạn trí nhớ quan trọng2) bất tỉnh3) thay đổi tri giác4) nhức đầu nhiều, không giảm trong tg cấp cứu5) uống rượu or dùng thuốc a phiện6) nứt sọ trên XQ7) dò DNT8) có tổn thương phối hợp9) bất thường CT - Scan10) không có người thân.SƠ CỨU3. Thời gian vàng cho xử trí: 4 giờ. Tuyến cơ sở khi chuyển BN cần: đặt NKQ, truyềndịch, cố định cột sống cổ, Manitol 20% chống phù não 1g/kg TTM nhanh, chụp CT-Scan nếu có dk.4. Dịch truyền: NaCl 9o/oo, dd cao phân tử (Aminoplasmal, Gelatin). Không dùngGlucose 5% trong 72h đầu sau CTSN vì gây tăng đường huyết & phù não.5. An thần (Diazepam, Midazolam), giảm đau khi BN có biểu hiện: tăng trương lực,kích thích, co giật.6. Manitol 20% liều 0,5 - 1g /kg trong 20 phút nếu BN có d/h tụt não: dãn đồng tử,gồng cứng mất não/ mất vỏ.XỬ TRÍ CTSN NẶNG7. Cho BN thở máy khi: + mê G 50 mmHg.8. Hạ HA là yếu tố tiên lượng xấu, làm tăng nguy cơ tử vong 30% -> cần duy trì: HAthu 90 - 120 mmHg, áp lực ĐM trung bình > 90 mmHg, áp lực tưới máu não >= 70mmHg.9. Khám TK sọ, lưu ý các dây: I, II, III, IV, VI, VII. Khám phản xạ thân não bao gồm: + px mắt búp bê: quay nhanh đầu bệnh nhân sang một bên quan sát sự dichuyển của nhãn cầu, nếu cầu não, não giữa bình thường nhãn cầu di chuyển ngượchướng quay đầu; tổn thương cầu não: không có dấu hiệu trên+ px ánh sáng: đồng tử co khi rọi đèn+ px mắt - tiền đình: (+) khi bơm 50 ml nước lạnh khoảng 5-6oC vào lần lượt hai tai,mắt quay về phía bơm (màng nhĩ bình thường). Tìm phản xạ này thay cho phản xạ mắtbúp bê khi nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ hoặc phản xạ đầu - mắt không rõ+ px trán - mắt+ px mắt - tim: ấn mạnh lên hai nhãn cầu làm kích thích đầu mút dây V, xung động vềhành não kích thích dây X làm tim đập chậm.10. Điều trị tăng ALNS: + đầu cao 30o (cho máu dẫn về tim)+ tăng thông khí: kéo dài 24 - 48 giờ, hạ áp lực nội sọ qua td co mạch máu não+ lợi tiểu thẩm thấu: * Mannitol 20%: Liều tấn công 0,5 - 1 g/kg TTM trong 20 phút, liều duy trì0,25 - 0,5 g/kg TTM/ 4h. Không nên dùng M trên 48h vì gây hiệu ứng chảy ngược(rebound phenomenon). Tác dụng phụ: suy thận, giảm K máu, mất nước -> theo sátion đồ, bù đủ dịch (1ml M = 2ml dd muối đẳng trương)* NaCl ưu trương 3%; 7,5%. Liều 2,5 ml/kg (7,5%) TTM nhanh trong 15 - 20 phút.* Lợi tiểu: Furosemide (Lasix) 20 - 40mg TM. Có thể phối hợp với Manitol.* Thuốc ngủ Barbiturate: Pentobarbital 10 mg/kg. Có thể thay bằng Propofol.11. Manitol 20% là thuốc hàng đầu trị tăng ALNS hiện nay. Các lý do: + M tạo 1 khuynh độ áp lực thẩm thấu có tác dụng kéo nước từ khoảng gianbào, khoang nội bào thần kinh & đi vào mạch máu. M có áp lực thẩm thấu = 1319mOsm/kg, còn có tác dụng giảm độ nhớt hồng cầu nên giúp tăng cung cấp oxy cho tếbào thần kinh.+ NaCl ưu trương không gây lợi tiểu như M nên ít gây mất nước điện giải & tg ở ...