LOẠN NHỊP TIM ( DYSRHYTHMIAS IN ICU ) PHẦN II

1/ CHUỖI TIẾP NỐI BÌNH THƯỜNG CỦA SỰ KHỬ CỰC TIM ?Các tế bào của nút dẫn nhịp trong nút xoang-nhĩ (sinoatrial node) khử cực một cách ngẫu nhiên và một sóng khử cực lan tràn qua tâm nhĩ và vào nút nhĩ-thất (AV node). Sau một thời gian trì hoãn ngắn ngủi ở nút nhĩ-thất, xung động vào bó His và các nhánh phải và trái. Vách liên thất là nơi đầu tiên được khử cực, tiếp theo là đỉnh của cơ tâm thất, sau đó là phần lớn của các thành tự do tâm thất trái và...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
LOẠN NHỊP TIM ( DYSRHYTHMIAS IN ICU ) PHẦN II LOẠN NHỊP TIM ( DYSRHYTHMIAS IN ICU ) PHẦN II1/ CHUỖI TIẾP NỐI BÌNH THƯỜNG CỦA SỰ KHỬ CỰC TIM ?Các tế bào của nút dẫn nhịp trong nút xoang-nhĩ (sinoatrial node) khử cựcmột cách ngẫu nhiên và một sóng khử cực lan tràn qua tâm nhĩ và vào nútnhĩ-thất (AV node). Sau một thời gian trì hoãn ngắn ngủi ở nút nhĩ-thất,xung động vào bó His và các nhánh phải và trái. Vách liên thất là nơi đầutiên được khử cực, tiếp theo là đỉnh của cơ tâm thất, sau đó là phần lớncủa các thành tự do tâm thất trái và phải, với vùng cuối cùng được hoạthóa là phần trên của thành tự do tâm thất trái hay đường luồng máu chảyra của tâm thất phải.2/ NÓI V Ề NHỮNG NGUYÊN NHÂN VÀ ĐIỀU TRỊ CỦA TIMNHỊP NHANH XOANG ?Tim nhịp nhanh xoang (sinus tachycardia) có lẽ là nhịp thường thấy nhấttrong ICU. Đó có thể là một dấu hiệu của xuất huyết, giảm oxy mô(hypoxia), tăng thán huyết (hypercapnia), nhiễm độc tuyến giáp(thyrotoxicosis), hội chứng cai ruợu (alcohol withdrawal), chèn ép tim(cardiac tamponade), nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism), tràn khímàng phổi (pneumothorax), nhiễm trùng, đau đớn, hay lo âu. Điều trịthích hợp nhằm loại bỏ hay điều trị nguyên nhân gây rối loạn nhịp.Những biện pháp d ược lý như bêta-blockers hiếm khi được chỉ định.3/ MÔ TẢ SỰ ĐÁNH GIÁ MỘT TIM NHỊP N HANH PHỨC HỢPHẸP (NARROW COMPLEX TACHYCARDIA) ?Nơi những bệnh nhân có ý thức, nên thu lượm thêm thông tin chẩn đoán,như một điện tâm đồ 12 chuyển đạo. Nếu cơ chế của tim nhịp nhanh vẫnkhông rõ ràng, xop bóp động mạch cảnh (carotid message) nơi nhữngbệnh nhân không có bệnh động mạch não đáng kể, thao tác Valsalva, hayngâm mặt trong nước đá lạnh có thể làm gia tăng trương lực phế vị (vagaltone) đến các nút xoang và nhĩ[*]thất. Các thao tác phế vị (vagalmaneuver) có những tác dụng khác nhau, tùy thuộc vào nhịp. Tim nhịpnhanh xoang (sinus tachycardia) có thể được làm chậm lại và tạm thời đểlộ các sóng P trước mỗi QRS. Tim nhịp nhanh trở lại nhĩ[*]thất (AVRT :atrioventricular reentrant tachycardia) và tim nhịp nhanh trở lại nút nhĩ-thất (AVNRT : atrioventricular nodal reentrant tachycardia) có thể đượclàm chấm dứt. Trong cuồng động nhĩ (flutter) hay rung nhĩ (atrialfibrillation), tần số tâm thất có thể được làm chậm lại, đủ cho có thể chẩnđoán. Nếu thao tác phế vị không thể làm chậm nhịp để chẩn đoán,adenosine là thuốc được ưa thích b ởi vì thời gian bán hủy ngắn và khảnăng gây huyết áp giảm. Những chỉ định để điều trị cấp cứu hay khẩn cấploạn nhịp nhanh với khử rung bằng dòng điện trực tiếp (current-directcardioversion) bao gồm sự biến đổi trạng thái tâm thần, hạ huyết áp, giảmoxy mô (hypoxia), và thiếu máu tim cục bộ.4/ LOẠN NHỊP NHANH TR ÊN THẤT (SUPRAVENTRICULARTACHYDYSRHYTHMIAS) ĐƯỢC XẾP LOẠI NHƯ TH Ể NÀO ?Tim nhịp nhanh trên thất có nguồn gốc từ mô tim trên cơ tim tâm thất.Một xếp loại hữu ích về mặt lâm sàng đề nghị 3 loại lớn : tim nhịp nhanhxoang (sinus tachycardia), tim nhịp nhanh độc lập với nút nhĩ thất (AVnode-independent tachycardias), và tim nhịp nhanh phụ thuộc nút nhĩ thất(AV node[*]dependent tachycardias). Tim nhịp nhanh xoang được xácđịnh bởi một tần số lớn hơn 100 đập/phút và thường có một khởi đầu vàchấm dứt dần dần. Tim nhịp nhanh này có thể biểu hiện một đáp ứng sinhlý (ví dụ thứ phát thiếu máu, sốt, hay giảm thể tích máu) hay có thể khôngsinh lý (thứ phát thiếu máu cục bộ cấp tính cơ tim hay suy tim sung huyếtnặng). Tim nhịp nhanh xoang hiếm khi cần điều trị dược lý mà chủ yếu làđiều chỉnh bất cứ bất thường nào là cơ sở của loạn nhịp này. Tim nhịpnhanh độc lập với nút nhĩ thất (AV node-independent tachycardias) là cácrối loạn nhịp nhĩ không bị ảnh hưởng bởi bloc dẫn truyền nút nhĩ-thất (vídụ flutter nhĩ, rung nhĩ, tim nhịp nhanh nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ), trong khitim nhịp nhanh phụ thuộc nút nhĩ thất (AV node-dependent tachycardias)(tim nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất AVNRT, tim nhịp nhanh vào lại nhĩthất AVRT, tim nhịp nhanh nối không kịch phát) dựa trên sự dẫn truyềnnhĩ thất hay tính tự động của nút nhĩ thất để duy trì tim nhịp nhanh.5/ NH ỮNG THÔNG TIN NÀO HỮU ÍCH TRONG SỰ ĐÁNH GIÁNHỮNG BỆNH NHÂN VỚI LOẠN NH ỊP NHANH TRÊN THẤT ?Những công cụ có giá trị trong sự đánh giá các cơ chế loạn nhịp nhanhtrên thất, cho phép điều trị thành công loạn nhịp, gồm có bệnh sử, thămkhám tim cẩn thận, điện tâm đồ 12 chuyển đạo chất lượng cao, được thựchiện trong rối loạn nhịp cấp tính, và trong vài trường hợp, siêu âm tâmký. Những chìa khóa đặc biệt phải xét đến trong chẩn đoán phân biệt timnhịp nhanh trên thất gồm có kiểu khởi đầu và chấm dứt của loạn nhịp,hình thái và độ dài của QRS, các đáp ứng của tâm thất với tim nhịpnhanh, hình thái sóng P trong tim nhịp nhanh trên thất, và sự đáp ứng vớicác thao tác phế vị hay với các thuốc đặc hiệu.6/ NÓI V Ề DƯỢC LÝ CỦA ADENOSINE VÀ VAI TRÒ CỦA NÓTRONG ĐIỀU TRỊ TIM NHỊP NHANH TR ÊN THẤT ?Adenosine, một purine agonist, là thuốc chọn lựa để điều trị cấp tính timnhịp nhanh trên thất. Để chấm dứt tim nhịp nhanh, một liều adenosineđược tiêm nhanh bằng đường tĩnh mạch, tốt hơn là vào trong một tĩnhmạch trung tâm, với liều lượng 6-12 mg. Sự làm chậm nhịp xoang haybloc nút nhĩ thất xảy ra tạm thời bởi vì thời gian bán hủy thuốc cực kỳngắn (dưới 10 giây). Tác dụng này được trung gian qua sự hoạt hóa củathụ thể A1 adenosine.Adenosine có lợi trong chẩn đoán tim nhịp nhanh nhĩ (atrial tachycardia)và cũng có thể hữu ích trong sự nhận biết các tim nhịp nhanh phức hợpQRS rộng. Những tác dụng phụ xảy ra tạm thời, nói chung được dungnạp tốt, và thường nhất gồm có khó thở và đỏ mặt. Tác dụng phụ trên timgồm có nghỉ xoang (sinus pause), tim nhịp chậm xoang, tim nhịp nhanhxoang, và bloc nhĩ[*]thất.7/ ADENOSINE TÁC DỤNG NHƯ THỂ NÀO ? NHỮNG TÁCDỤNG PHỤ LÀ GÌ ?Adénosine là một nucleoside có trong tự nhiên, được sử dụng để điều trịtim nhịp nhanh trên thất (supreventricular tachycardia : SV ...