Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu áp dụng và đánh giá hiệu quả của phương pháp nút nhánh tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan

Mục đích cơ bản của luận án này là Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u gan có chỉ định áp dụng qui trình kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa. Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật nút nhánh tĩnh mạch cửa làm phì đại nhu mô gan còn lại theo dự kiến trước phẫu thuật cắt gan lớn.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu áp dụng và đánh giá hiệu quả của phương pháp nút nhánh tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê trong vòng 20 năm gần đây tỷ lệ ung thư gan tăng lênđáng kể, tại Mỹ tỷ lệ này tăng từ 1,5 lên 4,5 người/100.000, đồng thời vớităng 41% tỷ lệ chết hàng năm của căn bệnh này. Ung thư gan nguyên phát(UTGNP) đứng hàng thứ 3 trong các nguyên nhân chết do ung thư trên thếgiới. Mặc dù tỷ lệ chết tăng lên cùng với tỷ lệ mắc bệnh nhưng tỷ lệ bệnhnhân sống sau 1 năm tăng lên đáng kể từ 25 lên 47% do khả năng phát hiệnsớm cũng như tiến bộ của các phương pháp điều trị [1],[2]. Tỷ lệ phát hiện ung thư trong nhóm các bệnh nhân xơ gan được theodõi khoảng 2 đến 6%. Tất cả các loại xơ gan do các nguyên nhân khác nhauđều có thể dẫn đến ung thư, trong đó khoảng 80% các bệnh nhân ung thư gando viêm gan B hoặc viêm gan C mạn tính, các bệnh nhân phối hợp cả hai loạivi rút này thì mức độ tiến triển thành ung thư gan nhanh hơn so với chỉ mắcđơn thuần 1 loại vi rút. Những yếu tố nguy cơ cao khác dẫn đến ung thư nhưbệnh gan do rượu, gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH), xơ gan đường mậtnguyên phát và suy giảm - alpha-1 antitrypsin, ngộ độc Aflatoxin sinh ra từnấm mốc trong ngũ cốc, các loại hạt [3],[4]. Việt Nam là nước nằm trong vùng dịch tễ của viêm gan vi rút B với tỷlệ người nhiễm vi rút cao trên thế giới, với tỷ lệ người nhiễm viêm gan B trên10% [5]. Phẫu thuật ghép gan là phương pháp tốt nhất để điều trị các khối u gan cóchỉ định ghép gan vì phẫu thuật loại bỏ được khối u và gan xơ, phương pháp nàyđược áp dụng tại các nước phát triển, tuy nhiên hiện nay chưa được áp dụng rộngrãi tại Việt Nam do hạn chế về nguồn hiến tạng và giá thành còn cao. Phẫu thuật cắt bỏ khối u được xếp vào điều trị triệt căn khối u, tuynhiên chỉ có 20% các trường hợp khi phát hiện khối u gan là còn chỉ địnhphẫu thuật, một trong các yếu tố dẫn đến chống chỉ định trong phẫu thuật cắt 2gan, đặc biệt là cắt gan lớn (cắt lớn hơn 3 hạ phân thùy gan- thường là khối ugan phải) là thể tích gan còn lại không đủ, có nguy cơ suy gan sau phẫu thuậtcó thể dẫn đến tử vong, để hạn chế được biến chứng này cần làm tăng thể tíchgan lành còn lại theo dự kiến bằng phương pháp nút nhánh tĩnh mạch cửa. Phương pháp nút nhánh tĩnh mạch cửa đầu tiên đã được Makuuchi (1984)[6] áp dụng cho 14 bệnh nhân ung thư đường mật rốn gan, sau đó năm 1986Kinoshita [7] và cộng sự nút tĩnh mạch cửa nhằm hạn chế sự lan tràn của ung thưbiểu mô tế bào gan khi đã được điều trị nút mạch hóa chất không hiệu quả. Tại Việt Nam, trường hợp nút tĩnh mạch cửa đầu tiên được thực hiện3/2009 cho bệnh nhân di căn gan phải sau phẫu thuật cắt khối tá tụy [8] nhằmlàm tăng thể tích gan trái trước dự định phẫu thuật cắt gan phải. Để đánh giá tính an toàn, hiệu quả và khả năng áp dụng phương phápnút nhánh tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan lớn chúngtôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng và đánh giá hiệu quảcủa phương pháp nút nhánh tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước phẫuthuật cắt gan” với 3 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u gan có chỉ định áp dụng qui trình kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa. 2. Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật nút nhánh tĩnh mạch cửa làm phì đại nhu mô gan còn lại theo dự kiến trước phẫu thuật cắt gan lớn. 3. Xây dựng qui trình kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa trong phẫu thuật cắt gan lớn: chỉ định, chống chỉ định và các bước tiến hành kỹ thuật. 3 Chương 1 TỔNG QUAN1.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa (TMC) là một trong 3 thành phần của cuống gan,nghiên cứu giải phẫu thông thường và những biến đổi giải phẫu rất quan trọngđể thực hiện được kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa an toàn.1.1.1. Giải phẫu thông thường TMC là một tĩnh mạch chức phận mang toàn bộ những chất hấp thuđược ở ống tiêu hoá để đưa về gan. TMC được hình thành do tĩnh mạch mạctreo tràng trên hợp với tĩnh mạch lách sau khi tĩnh mạch lách đã nhận tĩnhmạch mạc treo tràng dưới ở sau khuyết tuỵ. Sau đó TMC chạy lên trên, sangphải và hơi nghiêng ra trước. Đầu tiên đi ở sau đầu tuỵ, phía sau phần trên tátràng, chui giữa hai lá ở bờ tự do của mạc nối nhỏ cùng động mạch gan riêngvà ống mật chủ tạo nên cuống gan rồi vào rốn gan chia hai nhánh - TMC phải: Ngắn và to, nằm ở phần ba phải của rãnh cuống gan, dàitừ 1cm đến 3cm và đường kính khoảng 1cm thường hay thay đổi, phân nhánhvào gan phải, nhánh cho phân thùy trước còn gọi là tĩnh mạch cạnh giữa phảivà nhánh cho phân thùy sau còn gọi là tĩnh mạch bên phải (Theo Couinaud).Tĩnh mạch cửa phải sinh ra ở mặt sau một hay hai nhánh cho phần nửa phảicủa thuỳ Spiegel. - TMC trái: Dài và nhỏ hơn, chạy vào gan trái, có 2 đoạn rõ rệt xếptheo một góc hơi vuông. Đoạn ngang chạy theo rãnh cuống gan là nhánh tráithực sự hay là đoạn cuống gan. Đoạn này xếp với TMC chính một góc 70 độ.TMC trái kích thước nhỏ hơn TMC phải và dài hơn 2 lần TMC phải. Trungbình dài từ 3 đến 5cm. Đoạn từ sau ra trước: người ta gọi là ngách Rex hayxoang giữa TMC và rốn của Tôn Thất Tùng. Ngách Rex có nhiều nhánh bênvà 2 nhánh cuối chia ra như hai sừng, một sừng bên phải đi vào phân thùygiữa, một sừng bên trái đi vào HPT III. 4 TMC trái nhận các nhánh bên: TM túi mật, TM rốn bị tắc thành dâychằng tròn, TM vị trái, TM vị phải, TM tá tuỵ sau trên, TM vị tá tràng, ốngTM cũng bị tắc thành dây chằng TM và TM cạnh rốn đi theo dây chằng tròntới gan. Hình 1.1a và b: Phân bố tĩnh mạch cửa trong gan [9] (Chữ số La Mã thể hiện các hạ phân thùy gan)1.1.2. Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa TMC ...