Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý, chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u tuyến thượng thận lành tính phát hiện tình cờ tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2018 2. Phân tích chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận lành tính được phát hiện tình cờ tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2018
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý, chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến thượng thận không triệu chứng là những khối u ở tuyến thượng thậnđược phát hiện tình cờ bởi chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởngtừ) vì những bệnh lý khác, không có triệu chứng lâm sàng liên quan đến bệnh củatuyến thượng thận [1]. Tỷ lệ u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ khoảng 1,0 - 8,7% dân số [2],[3]. Các nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ mắc u tuyến thượng thận lành tính phát hiệntình cờ tăng theo lứa tuổi và thường đi kèm với béo phì, đái tháo đường hoặc tănghuyết áp [1], [2]. Ngày nay, với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, làm tăngcơ hội phát hiện u tuyến thượng thận. Năm 2006, Bovios A và cộng sự tiến hànhchụp cắt lớp vi tính ổ bụng với độ phân giải cao cho 520 bệnh nhân, tỷ lệ u tuyếnthượng thận lành tính phát hiện tình cờ là 4,2% [4], nghiên cứu cũng thấy rằng tỷlệ mắc bệnh 4% ở tuổi trung niên và tăng lên 10% ở người cao tuổi [1], [4]. Về điều trị u tuyến thượng thận lành tính phát hiện tình cờ, hầu hết các tácgiả trên thế giới đều thống nhất phẫu thuật cho bệnh nhân có u tăng tiết hormone, vàu có kích thước ≥ 6 cm [1], [5], [6]. Với u không tăng tiết hormone chỉ định phẫuthuật hay theo dõi còn nhiều tranh cãi. Theo hướng dẫn của hiệp hội nội tiết Mỹ(AACE; American Association of Clinical Endocrinologists) và hiệp hội phẫu thuậtnội tiết Mỹ (AAES; American Association of Endocrine Surgeons ) năm 2009, đốivới u tuyến thượng thận không chế tiết, phẫu thuật được chỉ định khi u ≥ 6 cm, cânnhắc phẫu thuật với u có kích thước 4 cm ≤ u < 6 cm [7]. Đối với u có kích thướcnhỏ hơn 4 cm, nên theo dõi về đặc điểm hình ảnh và nội tiết: Thực hiện các xétnghiêm chẩn đoán hình ảnh sau 3 - 6 tháng kể từ khi phát hiện khối u và tiếp tục sau1 - 2 năm. Xem xét phẫu thuật nếu khối u tăng từ 1 cm trở lên và/ hoặc thay đổihình thái trong quá trình theo dõi [1], [7]. Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận được thực Gagner thực hiện đầutiên năm 1992 [8]. Từ đó đến nay, phẫu thuật nội soi cắt bỏ tuyến thượng thận làphương pháp được ứng dụng phổ biến trong điều trị u tuyến thượng thận nói chung, 2trong đó có u tuyến thượng thận lành tính phát hiện tình cờ. Nhiều nghiên cứu với cỡmẫu lớn đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi có ưu điểm lớn như: cho phép tiếp cận, phẫutích dễ dàng ở những vùng sâu như tuyến thượng thận, tính thẩm mỹ, giảm đau saumổ, thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân có thể sớm quay trở về hoạt động bìnhthường, giảm tỷ lệ sa lồi thành bụng sau mổ [1], [9]. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt u TTT được triển khai từ năm 1998 tạiBệnh viện Việt Đức [10]. Các nghiên cứu của Nguyễn Đức Tiến, Ôn QuangPhóng, Đỗ Trường Thành kết luận PTNS và PTNS một lỗ cắt u TTT là phươngpháp an toàn, khả thi và cho kết quả tốt [10], [11], [12]. Mặc dù vậy, chưa cónghiên cứu nào phân tích sâu về u TTT phát hiện tình cờ, đặc biệt chưa có sự thốngnhất về chỉ định phẫu thuật cắt bỏ u. Câu hỏi lớn được đặt ra: nếu u không triệuchứng tại sao lại cắt bỏ? Mặt khác, nhiều nghiên cứu cho thấy các u TTT khôngtriệu chứng có thể phát triển tăng kích thước, chuyển sang hoạt động nội tiết, kèmtheo đó là tăng nguy cơ ác tính, gây khó khăn khi phẫu thuật, …. [1], [7]. Do vậy,chỉ định PTNS đặt ra khi nào vẫn còn nhiều tranh cãi, chủ yếu dựa vào kích thước,tính chất u, lứa tuổi của BN và hoạt động nội tiết của u tại thời điểm phát hiện hoặcbiến đổi sau khoảng thời gian theo dõi. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài Nghiêncứu đặc điểm bệnh lý, chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến thượngthận phát hiện tình cờ với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u tuyến thượng thận lành tínhphát hiện tình cờ tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2018 2. Phân tích chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượngthận lành tính được phát hiện tình cờ tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn2015 – 2018 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1. Giải phẫu và sinh lý tuyến thượng thận1.1.1. Giải phẫu Tuyến thượng thận (TTT) là tuyến nội tiết, không liên quan đến hệ tiết niệuvề giải phẫu hệ thống, chức năng nhưng liên quan chặt chẽ về giải phẫu [13], [14] 1.1.1.1. Hình thể ngoài Các tuyến thượng thận nói chung có hình gần tam giác, tuyến bên phải gầnnhư hình tháp không đều, tuyến bên trái gần như hình bán nguyệt [13] (Hình 1.1) Hình 1. 1. Hình thể ngoài của tuyến thượng thận (Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2010 [13]) Tuyến cao 3 - 5 cm, rộng 2 - 3 và dày dưới 1 cm, tuy nhiên các số liệu vềkích thước TTT dao động tùy theo các tác giả. Trọng lượng trung bình ở ngườitrưởng thành là 5g thay đổi từ 4g đến 12g, tủy thượng thận chiếm khoảng 1/10 tổngtrọng lượng tuyến [13], [14] Tuyến có màu vàng nhạt, bề mặt không đều, có gờ được bao phủ bởi nhữngđường rãnh, mặt trước được vạch bằng một rãnh sâu hơn gọi là rốn tuyến nơi thoátra của tĩnh mạch thượng thận chính (TMTTC). Tuyến nằm sâu trong khoang sau 4phúc mạc sát cực trên thận và hai bên đốt sống ngực 12 và thắt lưng 1. Vị trí củatuyến được xác định dựa vào mốc liên quan với tuyến như: gan, lách, thận và cácmạch máu lớn, do vậy có sự khác nhau về liên quan giữa TTT phải và trái [13]. Do vị trí giải phẫu như trên mà đường vào tiếp cận tuyến có thể thực hiện cảhai đường: trong phúc mạc và ngoài phúc mạc. Mốc để tìm TTT trong phẫu thuật làcực trên của thận [11]. 1.1.1.2. Liên quan Mỗi tuyến có 3 mặt: trước, sau và mặt thận, và 2 bờ: trên, trong [13], [14]. ...