Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị phẫu thuật ung thư đường mật rốn gan (U Klatskin) tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

Mục đích của luận án nhằm Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, thương tổn giải phẫu bệnh của ung thư đường mật rốn gan ở các bệnh nhân được điều trị cắt u tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Mời các bạn cùng tham khảo!
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị phẫu thuật ung thư đường mật rốn gan (U Klatskin) tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đường mật rốn gan (Perihilar Cholangiocarcinoma) là bệnh lýác tính xuất phát từ biểu mô của đường mật từ chỗ ống gan phải và trái hợplại thành ống gan chung đến chỗ ống túi mật đổ vào ống gan chung, chiếm tỷlệ 60-80% ung thư đường mật, đứng thứ 2 sau ung thư gan nguyên phát(chiếm từ 2 đến 3% tổng số ung thư đường tiêu hóa) tiên lượng xấu.Tỷ lệmắc UTĐM tại Mỹ là 1/100.000 dân hàng năm có khoảng 3.000 trường hợp uKlatskin, ở Israel là 7,3/100.000 dân và 5,5/100.000 dân ở Nhật Bản. Theo cáctác giả Đức, Hồng Kông, UTĐM thường gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ xấpxỉ 1,5 lần và thường gặp ở người lớn tuổi (tuổi trung bình từ 50 đến 60 tuổi). Năm 1890 Fardel là người đầu tiên mô tả khối u ác tính nguyên phát củađường mật ngoài gan [1]. Năm 1957 Altemeier và cộng sự mô tả 3 bệnh nhânung thư ngã ba đường mật [2]. Năm 1965 Klatskin lần đầu tiên mô tả 13 bệnhnhân ung thư đường mật rốn gan với những đặc điểm lâm sàng đặc biệt màtheo ông không nối OMC với hỗng tràng được mà phải nối đường mậtngoại vi với hỗng tràng còn gọi là U Klatskin [3].Tại Việt Nam, UTĐM đãđược nhiều tác giả đề cập đến qua các thông báo: theo Trần Đình Thơ [4] tỷ lệUTĐM chiếm 5,79% trong tổng số bệnh lý ngoại khoa gan mật nói chung vàđứng hàng thứ hai sau các phẫu thuật sỏi mật. Tại bệnh viện Bình Dân,Dương Văn Hải báo cáo 37 trường hợp (từ 1985-1990) và sau đó là 53 trườnghợp (từ 1994-1996) ung thư đường mật ngoài gan [5],[6]. Tại bệnh viện ChợRẫy, Tôn Thất Quỳnh Ái báo cáo 26 trường hợp ung thư đường mật ngoài gan(1994-1995) được phẫu thuật không triệt căn, nhưng tử vong sau phẫu thuậtvẫn lên đến 34,6% [7]. Trong 3 năm từ 2004 đến 2006 Nguyễn Thanh Bảobệnh viên Chợ Rẫy tổng kết 148 trường hợp ung thư đường mật ngoài gantrong đó có 62 trường hợp ung thư rốn gan chỉ có một trường hợp ung thư loạiIII b được phẫu thuật triệt căn nhưng bệnh nhân tử vong sau 13 ngày vì suy 2gan [8]. Năm 2015, Đỗ Hữu Liệt đã nghiên cứu 46 trường hợp ung thư đườngmật rốn gan được phẫu thuật triệt căn tỷ lệ thành công 84,8%; tỷ lệ tai biến vàbiến chứng 60,9%; tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật là 8,4%[9]. Tại bệnh viện ViệtĐức, Nguyễn Tiến Quyết báo cáo 200 trường hợp ung thư đường mật ngoàigan (2001-2005), trong đó 29 trường hợp (14,5%) phẫu thuật triệt căn nhưngcó đến 12 trường hợp tử vong và nặng xin về (41,37%)[10]. Hiện nay ở nướcta rất ít bệnh nhân có chỉ định điều trị phẫu thuật cắt u vì đa số nhập viện ởgiai đoạn bệnh muộn khi khối u đã xâm lấn vào mạch máu hoặc xâm lấnlan xa vào đường mật trong gan và rất ít cơ sở y tế có khả năng phẫu thuậtđược loại u này. Ung thư đường mật rốn gan có đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổnthương giải phẫu bệnh như thế nào?, có thể phát hiện để chẩn đoán sớmkhông? phương pháp điều trị phẫu thuật cho các giai đoạn của khối u đạt kếtquả như thế nào? tỷ lệ tử vong, tai biến biến chứng trong và sau mổ là baonhiêu? phẫu thuật và phẫu thuật triệt căn trong điều trị ung thư đường mật rốngan được thực hiện trong điều kiện thực tiễn tại Việt Nam có khác gì so vớinhững nghiên cứu của các tác giả trên thế giới không?. Xuất phát từ nhữngvấn đề khoa học và trong thực tiễn lâm sàng điều trị ung thư đường mật rốngan ở Việt Nam, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu điều trị phẫu thuậtung thư đường mật rốn gan (U Klatskin) tại bệnh viện Hữu Nghị ViệtĐức” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, thương tổn giải phẫu bệnh của ung thư đường mật rốn gan ở các bệnh nhân được điều trị cắt u tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. 2. Áp dụng các phương pháp cắt u và đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư đường mật rốn gan tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. 3 Chương 1 TỔNG QUAN1.1. GIẢI PHẪU VÙNG RỐN GAN VÀ SINH LÝ GAN1.1.1. Giải phẫu vùng rốn gan Sự phát triển của phẫu thuật ung thư đường mật rốn gan dựa trên nhữnghiểu biết chính xác về giải phẫu vùng rốn gan và những biến đổi bất thườngvề cấu trúc giải phẫu này, đặc biệt là những liên quan vùng rốn gan và thùyđuôi. Ống mật, động mạch, tĩnh mạch cửa được bao phủ bởi mô liên kết xuấtphát từ hợp nhất của bao Glisson ở vị trí trong gan và phúc mạc dây chằnggan tá tràng ở ngoài gan.1.1.1.1. Giải phẫu đường mật ngoài gan. Đường mật ngoài gan nằm trong dây chằng gan – tá tràng, bao gồmphần ngoài gan của ống gan phải và trái, hai ống này hợp lại thành ống ganchung khi chạy đến bờ trên tá tràng thì hợp với ống túi mật tạo thành OMC,đường kính OMC khoảng 6 – 8 mm, dài khoảng 5 – 16 cm phụ thuộc vào vịtrí chỗ hợp lưu của ống gan chung và ống túi mật, OMC và ống tụy cùng đổvào nhú Vater ở thành sau giữa của tá tràng D2. Theo phân chia gan của TônThất Tùng [11] ống mật hạ phân thùy 4 cùng với ống mật hạ phân thùy 3, ốngmật hạ phân thùy 2 đổ về ống gan trái. Ống mật hạ phân thùy 5 và ống mật hạphân thùy 8 đổ về ống mật phân thùy trước gan phải, ống mật hạ phân thùy 6và ống mật hạ phân thùy 7 đổ về ống mật phân thùy sau gan phải; ống mậtphân thùy trước và ống mật phân thùy sau đổ về ống gan phải. Ống ganchung nằm hơi lệch sang phải chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa, toàn bộ ốnggan chung nằm ngoài gan và có nhiều kiểu kết hợp của 2 ống này.1.1.1.2. Giải phẫu đường mật rốn gan. Tại rốn gan, ống gan phải và trái gặp nhau tại chỗ hợp lưu của đườngmật khoảng 2/3 trường hợp. Ngã ba đường mật ở vị trí bên phải rốn gan, phíatrước ngã ba là TMC, phía trên nơi bắt đầu của nhánh TMC phải. 4 Hình 1.1. Các dạng kết hợp khác nhau của đường mật rốn gan. A: kết hợp trong gan, B: kết hợp ngoài gan (bình thường), C: kết hợp ở thấp ...