MẪU BIÊN BẢN MỞ NIÊM PHONG ĐƯA GIẾNG DỰ PHÒNG VÀO KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Biểu mẫu hành chính ban hành quyết định 69/2011/QĐ-UBND ngày 06 tháng 12 năm 2011 quy định về trình tự, thủ tục niêm phong và mở niêm phong giếng dự phòng, Mẫu số 03/BB-MGKT
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
MẪU BIÊN BẢN MỞ NIÊM PHONG ĐƯA GIẾNG DỰ PHÒNG VÀO KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT Mẫu số 03/BB-MGKT CƠ QUAN CHỦ QUẢN…..… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ………………………………… ---------------- ĐƠN VỊ CẤP ……………, ngày…… tháng…… năm…… NƯỚC………… ………………………………… BIÊN BẢN MỞ NIÊM PHONG ĐƯA GIẾNG DỰ PHÒNG VÀO KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT (Lần thứ……..) Hôm nay, hồ i........giờ…….ngày…….tháng…….năm……t ại………… ……………………………………………………………………………….. Chúng tôi gồm có: 1. ……………………………….Chức vụ:…………………………………… 2. ……………………………….Chức vụ:…………………………………… 3. ……………………………….Chức vụ:…………………………………… 4. ……………………………….Chức vụ:…………………………………… Đại diện tổ chức/cá nhân là chủ giếng: Ông (bà)/tổ chức:………………………………………….………………… Nghề nghiệp:………………………………………………………………… Địa chỉ:……………………………………………………………………… Với sự chứng kiến của: 1. Ông (bà)/tổ chức:……………………………………….………………… Nghề nghiệp:………………………………………………………………… Địa chỉ:……………………………………………………………………… 2. Ông (bà)/tổ chức:……………………………………….………………… Nghề nghiệp:………………………………………………………………… Địa chỉ:……………………………………………………………………… Tiến hành mở niêm phong giếng dự phòng để đưa vào khai thác nước dưới đất vì sự cố mất nguồn nước cấp ảnh hưởng đến hoạt động sản xuất, kinh doanh, dịch vụ của………………………………………………………..…………………... Thời gian mở niêm phong giếng dự phòng và việc đưa giếng vào khai thác, sử dụng vào hồ i........giờ…….ngày…….tháng…….năm…… Số hiệu đồng hồ…………….do…………sản xuất năm………….chỉ số đồng hồ…………….m3. Yêu cầu đơn vị…………………………………khắc phục sự cố cấp nước trước ngày………..và có báo cáo về Sở Tài nguyên và Môi trường. Biên bản kết thúc hồ i...........giờ…..….ngày…..….tháng…….năm……… Biên bản được lập thành………. bản có nội dung và giá trị như nhau. Đã giao cho chủ giếng 01 bản và 01 bản lưu hồ sơ. Sau khi đọc biên bản, những người có mặt đồng ý về nộ i dung biên bản, không có ý kiến gì khác và cùng ký vào biên bản. Ý kiến bổ sung khác (nếu có): ………..……………………………………………………………………… ………..……………………………………………………………………… ………..……………………………………………………………………… Tổ chức, cá nhân Sở Tài nguyên và Môi trường (Ký, đóng dấu ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) Người chứng kiến …………………………….. (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: Những người có ý kiến khác về nộ i dung biên bản phải tự ghi ý kiến của mình, lý do ý kiến khác, ký và ghi rõ họ tên./.