MẪU BIÊN BẢN NIÊM PHONG GIẾNG DỰ PHÒNG

Biểu mẫu hành chính ban hành quyết định 69/2011/QĐ-UBND ngày 06 tháng 12 năm 2011 quy định về trình tự, thủ tục niêm phong và mở niêm phong giếng dự phòng, Mẫu số 02/BBNP
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
MẪU BIÊN BẢN NIÊM PHONG GIẾNG DỰ PHÒNG Mẫu số 02/BBNP UBND TỈNH ĐỒNG NAI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM SỞ TÀI NGUYÊN VÀ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc MÔI TRƯỜNG ---------------- -------- ……………, ngày…… tháng…… năm…… BIÊN BẢN NIÊM PHONG GIẾNG DỰ PHÒNG (Lần thứ……..) Hôm nay, hồ i........giờ…….ngày…….tháng…….năm……t ại………… ………………………………………………………………………………… Chúng tôi gồm có: 1. ……………………………….Chức vụ:…………………………………… 2. ……………………………….Chức vụ:…………………………………… 3. ……………………………….Chức vụ:…………………………………… 4. ……………………………….Chức vụ:…………………………………… Đại diện tổ chức/cá nhân là chủ giếng: Ông (bà)/tổ chức:………………………………………….………………… Nghề nghiệp:………………………………………………………………… Địa chỉ:……………………………………………………………………… Với sự chứng kiến của: 1. Ông (bà)/tổ chức:……………………………………….………………… Nghề nghiệp:………………………………………………………………… Địa chỉ:……………………………………………………………………… 2. Ông (bà)/tổ chức:……………………………………….………………… Nghề nghiệp:………………………………………………………………… Địa chỉ:……………………………………………………………………… Tiến hành niêm phong giếng dự phòng của…………..…………………….. với giấy phép khai thác nước dưới đất số…………………………………… ………..…………………………………………………………………….. Yêu cầu…………………………………chịu trách nhiệm coi giữ và bảo quản niêm phong. Biên bản kết thúc hồ i...........giờ…..….ngày…..….tháng…….năm……… Biên bản được lập thành………. bản có nội dung và giá trị như nhau. Đã giao cho chủ giếng 01 bản và 01 bản lưu hồ sơ. Sau khi đọc biên bản, những người có mặt đồng ý về nộ i dung biên bản, không có ý kiến gì khác và cùng ký vào biên bản. Ý kiến bổ sung khác (nếu có): ………..……………………………………………………………………… ………..……………………………………………………………………… ………..……………………………………………………………………… Tổ chức, cá nhân Sở Tài nguyên và Môi trường (Ký, đóng dấu ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) Người chứng kiến …………………………….. (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: Những người có ý kiến khác về nộ i dung biên bản phải tự ghi ý kiến của mình, lý do ý kiến khác, ký và ghi rõ họ tên./.