Mẫu Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ, ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe (Mẫu số: 01B-HSB)

Mẫu Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ, ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe (Mẫu số: 01B-HSB) được ban hành kèm theo Quyết định số 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Mời các bạn cùng tham khảo và tải về biểu mẫu!
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Mẫu Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ, ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe (Mẫu số: 01B-HSB)Têncơquanđơnvị……………………………Mãđơnvị:……………………………………..SốĐiệnthoại:………………………………… DANHSÁCHĐỀNGHỊGIẢIQUYẾTHƯỞNGCHẾĐỘ,ỐMĐAU,THAISẢN, DƯỠNGSỨCPHỤCHỒISỨCKHỎE Đợt...…..tháng…….năm………. Sốtàikhoản:……………………….Mởtại:……………………………Chinhánh:..................................PHẦN1:DANHSÁCHĐỀNGHỊHƯỞNGCHẾĐỘMỚIPHÁTSINH Chỉtiêu Thôngtin xácđịnh Sốngày vềtài điềukiện, nghỉđược khoản mức Ghichú tínhhưởng nhậntrợ hưởng trợcấp cấp (Ápdụng STT Họvàtên Mãsố chogiao BHXH dịchđiệntử khôngkèm hồsơgiấy) Tổng Từngày Đếnngày số A B 1 2 3 4 C D E CHẾĐỘỐM A ĐAU Ốm I thường1… ỐmdàiII ngày1…III Conốm1… CHẾĐỘB THAISẢN I Khámthai1… Sảythai, nạohútthai,II thaichếtlưu hoặcphá thaibệnhlý Trường hợpthai dưới5tuần tuổi1… Trường hợpthaitừ 05tuần tuổiđến dưới13 tuầntuổi1… Trường hợpthaitừ 13tuầntuổi đếndưới 25tuần tuổi1… Trường hợpthaitừ 25tuần tuổitrởlên1…III Sinhcon Trường hợpthông thường Sinhmột+ con1…+ Sinhđôi1… Sinhtừ3+ contrởlên1… Trường hợpcon chết Tấtcảcác consinhra đềuchết (baogồm trườnghợp sinhmột concon+ chết,sinh từ2contrở lên2con cùngchết hoặccon chếttrước, conchết sau) Condưới2 thángtuổi chết1… Contừ02 thángtuổi trởlênchết1… Sinhtừ02 contrởlên+ màvẫncó concòn sống1… Trường hợpmẹ chếtsaukhi sinh(khoản 4Điều34, khoản6 Điều34)1… Trường hợpmẹ gặprủiro saukhisinh (khoản6 Điều34)1… Trường hợpmẹ phảinghỉ dưỡngthai (Khoản3 Điều31)1… NhậnnuôiIV connuôi Trường hợpthông thường Nhậnnuôi1+ con1… Nhậnnuôi+ từ2contrở lên1…. Trường hợpNLĐ nhậnnuôi connuôi nhưng khôngnghỉ việc1… LaođộngV nữmang thaihộ sinhcon Trường hợpthông thường Sinhmột+ con1…+ Sinhđôi1… Sinhtừ3+ contrởlên1… Trường hợpđứatrẻ chết Tínhđến thờiđiểm+ giaođứa trẻ,đứatrẻ chết Đứatrẻ dưới60 ngàytuổi chết1… Đứatrẻtừ 60ngày tuổitrởlên chết1 … Trườnghợp sinhtừ2 đứatrẻtrở + lênvẫncó đứatrẻcòn sống … Ngườimẹ nhờmang VI thaihộ nhậncon Trường hợpthông thường Nhậnmột + con 1 … + Nhận2con 1 … Nhậntừ3 + contrởlên 1 … Trường hợpcon chết Saukhi + nhậncon, conchết Condưới2 thángtuổi chết 1 … Contừ02 thángtuổi trởlênchết1 … Sinhtừ02 contrởlên + màvẫncó concòn sống 1 … Ngườimẹ nhờmang thaihộchết hoặcgặp rủiro khôngcòn đủsức khỏeđể chămsóc con 1… Trường hợpngười mẹnhờ mangthai hộkhông nghỉviệc Laođộng nam,người chồngcủa laođộngnữVII mangthai hộn ...