Mẫu Tờ khai của thân nhân

Mẫu "Tờ khai của thân nhân" được áp dụng trong trường hợp người thân của mình bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghệp ... không thể trực tiếp thực hiện các thủ tục tục hành chính để hưởng các chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. Nội dung trong tờ khai trình bày thông tin về: Họ và tên người khai; Họ và tên người chết; Nội dung yêu cầu,... Mời các bạn cùng tham khảo và tải biểu mẫu tại đây.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Mẫu Tờ khai của thân nhân CỘNG HÒA XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu số 09A­HSB Độc lập ­ Tự do ­ Hạnh phúc                                                                               TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN  I. Họ và tên người khai (1): ...........................................; sinh ngày .... /..../........; Nam/Nữ ......; Quan hệ với người chết: ............................. Nơi cư trú: .......................................................................................................................................................................................................... Số  CMT/hộ  chiếu/thẻ  căn cước .......................................................... do ................................................... cấp ngày .... /..../........; số  định  danh (nếu có): ............................  II. Họ và tên người chết: ...................................................... số sổ BHXH/số hồ sơ ..............................................; chết ngày .... /..../........  Nơi hưởng lương hưu/trợ  cấp BHXH (đối với người đang hưởng lương hưu hoặc trợ  cấp BHXH hàng tháng) hoặc đơn vị  công tác   (đối với người đang làm việc), nơi cư trú (đối với người bảo lưu thời gian đóng BHXH), nơi đóng BHXH (đối với người đang đóng  BHXH tự nguyện, tự đóng tiếp BHXH bắt buộc) trước khi chết: ................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................. III. Danh sách và đề nghị của người khai 1. Danh sách thân nhân của người chết (2): con, vợ hoặc chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng; thành viên  khác trong gia đình mà người tham gia BHXH khi còn sống có trách nhiệm nuôi dưỡng Ngày, tháng,  ­ Số định danh  Tỷ lệ  năm sinh (nếu có) suy  Đủ điều  Mối quan  Địa chỉ nơi cư trú  hoặc Mức thu nhập  giảm  kiện  Số  hệ với  (ghi cụ thể số nhà, phố, tổ, thôn,   ­ Số CMT/ hộ  hàng tháng từ  khả  hưởng  Họ và tên TT người  xã/phường/thị trấn,   chiếu/ thẻ căn  nguồn thu nhập  năng  trợ cấp  chết Nam Nữ quận/huyện, tỉnh/thành phố) cước (nếu có)  (4) lao  hàng  nếu chưa có số  động  tháng (6) định danh (3) (5) 1 2 Lê Văn A Cha đẻ Không  khai Đã chết tháng 5/2000 Không  Không  Không  Không  Không có không  Hưu, trợ cấp, Thu  81% ... bắt buộc TTĐB nhập khác (cụ thể) N 2. Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tuất tháng chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì khai bổ sung: ­ Số định danh (nếu có)  Mối   quan   hệ   của  hoặc Địa chỉ nơi cư trú của người đứng tên  Họ,   tên   người  người   đứng   tên  Số  Họ   tên   người  ...