Mẫu Tờ khai tham gia Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế (Mẫu số: A01-TS)

Mẫu Tờ khai tham gia Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế (Mẫu số: A01-TS) được ban hành kèm theo Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Mời các bạn cùng tham khảo và tải về biểu mẫu!
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Mẫu Tờ khai tham gia Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế (Mẫu số: A01-TS) Mẫu số: A01-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: /QĐ-BHXH ngày …/…/2011 của BHXH Việt Nam) BẢO HIỂM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMXÃ HỘI VIỆT Độc lập - Tự do - Hạnh phúc NAM --------------- ------- TỜ KHAI THAM GIA Ảnh BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ 3x4 Mã số: ________________________I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): _____________, [02]. Giới tính: Nam Nữ[03]. Ngày tháng năm sinh: __/__/_____, [04]. Dân tộc:____________, [05]. Quốc tịch: _____________________[06]. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú:____________________________________________________________[07]. Địa chỉ liên hệ:___________________________________________________________________________[08]. Số điện thoại liên hệ (nếu có) cố định:__________________, di động:_______________________________[09]. CMT số: __________, ngày cấp: __/__/_____, nơi cấp:___________________________________________II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ:[10]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số_______________________________________ngày __/__/_____ có hiệu lực từ ngày __/__/_____ loại hợp đồng_______________________________________[11]. Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________[12]. Nơi làm việc:____________________________________________________________________________[13]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________[14]. Lương chính:____________________________________________________________________________[15]. Phụ cấp: [15.1]. PCCV ____, [15.2]. TNN ____, [15.3]. TNVK____, [15.4]. Khác________________________[16]. Mã số sổ bảo hiểm xã hội đã được cấp (nếu có):________________________________________________[17]. Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp (nếu có):_________________________________________________[18]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH):____________________________________________________________________________________________________________________[19]. Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế (nếu có):______________________________________________________ Xácnhậncủangườisửdụnglaođộng Tôixincamđoannhữngnộidungkêkhaitrênlàđúngsự Saukhikiểmtra,đốichiếuxácnhậncácnộidungkêkhai thậtvàxinchịuhoàntoàntráchnhiệmtrướcphápluật. trênlàđúngvàxinchịuhoàntoàntráchnhiệmtrướcpháp ……..,ngày…tháng…năm……… luật. Ngườikhai ……..,ngày…tháng…năm……… (Ký,ghirõhọtên) Thủtrưởngđơnvị (Ký,ghirõhọtênvàđóngdấu)Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội: ………,ngày…tháng…năm……… Cánbộthu Cánbộsổ,thẻ GiámđốcBHXH(ký,ghirõhọtên) (ký,ghirõhọtên) (Ký,ghirõhọtênvàđóngdấu) PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN Tỷlệđóng(%)Từthángnăm Đếnthángnăm Diễngiải Căncứđóng BHXH BHTN 1 2 3 4 5 6