Nạo hạch khoeo trong melanom ác di căn hạch

Bài viết trình bày miêu tả một ca melanom ác da ngón bốn chân trái di căn hạch bẹn đã được phẫu thuật và xạ trị vùng bẹn sau đó di căn hạch khoeo, hiếm gặp trên lâm sàng, để miêu tả về kỹ thuật nạo hạch vùng khoeo. Vì nó ít gặp và y văn ít đề cập đến nên gây lúng túng cho phẫu thuật viên trong nạo hạch khoeo, dẫn đến việc nạo hạch không sạch mà chỉ dừng lại ở việc lấy hạch khoeo.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Nạo hạch khoeo trong melanom ác di căn hạch Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 NẠO HẠCH KHOEO TRONG MELANOM ÁC DI CĂN HẠCH PHẠM ĐỨC NHẬT MINH1, ĐẶNG NGỌC SƠN2 TÓM TẮT Chúng tôi miêu tả một ca melanom ác da ngón bốn chân trái di căn hạch bẹn đã được phẫu thuật và xạ trị vùng bẹn sau đó di căn hạch khoeo, hiếm gặp trên lâm sàng, để miêu tả về kỹ thuật nạo hạch vùng khoeo. Vì nó ít gặp và y văn ít đề cập đến nên gây lúng túng cho phẫu thuật viên trong nạo hạch khoeo, dẫn đến việc nạo hạch không sạch mà chỉ dừng lại ở việc lấy hạch khoeo.ĐẶT VẤN ĐỀ sang thương ngón chân có giải phẫu bệnh: Melanom ác. Siêu âm cho thấy hạch bẹn trái có vài khối hạch Di căn hạch vùng là một trong những yếu tố tiên echo kém, mất rốn hạch, kích thước 5-32mm, nghĩlượng quan trọng trong ung thư da, cũng như bệnh hạch di căn, chụp CT-scan: nốt tròn có thành phầnmelanôm ác. Ung thư da chi dưới đặc biệt là vùng mô vùng chậu trong trái nằm sát vách chậu,dưới gối thường chủ yếu cho di căn đến hạch vùng d # 20mm + tổn thương đa nốt bẹn trái dTạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2GIẢI PHẪU VÙNG KHOEOGiải phẫu Vùng khoeo là một cấu trúc hình trám gồm 4 cạnh được giới hạn bởi hai tam giác: tam giác trên có cạnhngoài là cơ nhị đầu đùi, cạnh trong là cơ bán gân và cơ bán màng; tam giác dưới được tạo bởi hai đầu cơbụng chân. Các thành phần trong hố khoeo gồm động mạch khoeo nằm sâu nhất, đi cùng với động mạchkhoeo có tĩnh mạch khoeo nằm nông hơn và phía ngoài hơn so với động mạch. Thần kinh chày là thành phầnnông nhất và ngoài nhất. Hạch khoeo thường sẽ có khoảng 2 - 6 hạch nằm trong các mô mỡ xung quanh và đidọc theo mạch máu ở vùng này nên khi nạo hạch cần lấy hết các tổ chức mỡ này[4]. Hạch khoeo chia làm hainhóm: Nhóm hạch sâu nằm gần các bó mạch khoeo và nhóm nông nằm gần tĩnh mạch hiển bé. Thường sẽ cómột hạch nằm nông ở mô dưới da, ở vị trí tĩnh mạch hiển bé đi xuyên qua lớp mạc vì vậy cần lấy nông mạcdưới da để chắc chắn lấy được hạch này. Khi nạo hạch khoe đầu tiên cần bộc lô rõ cấu trúc hình trám của hốkhoeo, tiếp theo cần xác định và bảo tồn các cấu trúc mạch máu thần kinh và sau đó việc lấy mô mỡ xungquanh sẽ dễ dàng.Các biến thể của động mạch khoeo Trong khi nạo hạch khoeo để tránh việc làm tổn thương động mạch khoeo ngoài ý muốn, cần nắm rõ cácphân nhánh bất thường của động mạch khoeo. Hệ thống phân loại các dạng của động mạch khoeo được tạora bởi Lippert và Pabst năm 1985 và được cải tiến bởi Kim và cộng sự năm 1986. Hiện cách phân loại nàyđược sử dụng phổ biến nhất, chia biến thể động mạch khoeo thành 3 type chính, 10 type phụ. Type I là typethường gặp nhất, có tất cả các nhánh chia của động mạch khoeo nằm dưới khớp gối. Type II là các nhómđộng mạch khoeo cho phân nhánh động mạch chày trước và chày sau sớm ngày vị trí khớp gối hoặc trênkhớp gối, tỷ lệ của type II khoảng 5.0% - 7.8%. Type III là nhóm động mạch khoeo cho phân nhánh cực thấpvà các phân nhánh bất thường, tỷ lệ gặp thấp nhất.170 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 (nguồn: Krzysztof A. Tomaszewski, MD, PhD, et al, “The evidence - based surgical anatomy of the popliteal artery and the variations in its branching patterns”) Do đó khi nạo hạch vùng khoeo cần chú ý đến biến thể type II của động mạch vì nó cho phân nhánh sớmở vị trí lấy hạch, nếu không cẩn thận xác định có thể làm tổn thương các nhánh chày trước hoặc chày sau. Vìvậy cần phải tìm chỗ chia đôi của hai đầu cơ bụng chân từ đó xác định được chỗ phân nhánh động khoeo. Nghiên cứu Quốc gia Cách thức Số lượng Type I% Type II% Type III% Calisir, 2015 Thổ Nhĩ Kỳ Chụp CT mạch máu 636 91,4% 5,0% 3,6% Yanik, 2015 Thổ Nhĩ Kỳ Chụp CT mạch máu 116 88,8% 7,8% 3,4% Kil, 2009 Hàn Quốc Chụp cổng hưởng từ 1242 90,8% 1,6% 7,6%Kỹ thuật mổ Để tiếp cận vùng khoeo trái, bệnh nhân đặt tư thế nằm nghiêng trái hơi sấp và được kê gối dưới cẳngchân để gối của bệnh nhân hơi gập lại. Việc tiếp cận ở tư thế này tạo thuận lợi nhất cho việc bộc lộ vùngkhoeo để nạo hạch[5]. Đường rạch da hình chữ S nằm ngang với nét trên nằm ở ngoài đùi, nét ngang băngngang qua giữa khoeo theo nếp khoeo và nét dưới nằm phía dưới cẳng chân, các góc tạo với nhau 900 nhưhình số 1. Bóc tách hai vạt da sang hai bên, dùng kẹp Allis giữ vạc da để bộc lộ cấu trúc hình trám của hốkhoeo. Tĩnh mạch hiển bé và các nhánh tận của thần kình bì đùi sau nằm nông nhất ngay trên mạc cân cơdưới da, có thể cột và cắt tĩnh mạch hiển bé để tạo thuận lợi cho việc nạo hạch khoeo (hình số 2)[6]. Tiếp theorạch mạc cân sâu theo chiều dọc, cần cẩn thận để không làm các cấu trúc bên dưới nhất là thần kinh vì nằmnông. Ở phía rìa trong của cơ nhị đầu đùi, có thể xác định được thần kinh mác chung nằm trong mô mỡ. Sauđó bóc tách dần lên phía trên dọc theo thần kinh mác chung để thấy được thần kinh ngồi và nhánh chia là thầnkinh chày. Phẫu tích dọc theo thần kinh chày đến vùng khoeo và dùng dây vén nhẹ hai thần kinh ra ngoài. Từthần kinh má ...