ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 4)

Suy hô hấp và thở máy:I.Chỉ định thông khí cơ học.Nhịp thở 35 l/p, dung tích sống 55, hội chứng tăng cacbonic và/hoặc giảm oxy nặng tiến triển, toan chuyển hóa nặng.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 4) ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 4) 7. SUY HÔ HẤP Suy hô hấp và thở máy: I.Chỉ định thông khí cơ học. Nhịp thở > 35 l/p, dung tích sống < 15 ml/kg, lực hít vào < -25cmH2O, pO2 <60 mmHg với FiO2 50%. pH 55, hội chứng tăng cacbonic và/hoặc giảmoxy nặng tiến triển, toan chuyển hóa nặng. II.Bắt đầu thông khí cơ học A.Thông khí áp lực dương không xâm lấn Có thể được dùng một cách an toàn trong suy hô hấp tăng cacbonic, giúp tránhđược thông khí xâm lấn và các biến chứng. Nhưng không hiệu quả trong suy hô hấpgiảm oxy máu hoặc cacbonic bình thường. B.Đặt nội khí quản 1.Chuẩn bị dụng cụ hút đàm, đèn nội khí quản, ống nội khí quản (số 8), làmsạch đường thở và úp mask bóp bóng với oxy lưu lượng cao. 2.Midazolam (Versed) 1-2 mg tĩnh mạch TM cho tới khi đạt hiệu quả. 3.Đặt nội khí quản, bơm cuff, bóp bóng, nghe lồng ngực và hút đàm khí quản C.Bắt đầu tuần tự 1.Mode kiểm soát thể tích (A/C) 8 – 14 nhịp thở / phút, VT = 750ml (6 ml/kgcân nặng lý tưởng), FiO2 = 100%, PEEP = 3 – 5 cmH2O. Chỉnh tần số sao cho thôngkhí phút (VE) khoảng 10 l/p. Ngoài ra, dùng mode kiểm soát ngắt quãng (IMV) vớicùng VT và tần số để đạt đến hiệu quả tương tự. Hỗ trợ áp lực 5 – 15 cmH2O có thểthêm vào mode IMV. 2.Cho KMĐM. Kiểm tra KMĐM để có sự oxy hóa và thông khí thích hợp. NếupO2 thích hợp và SpO2 > 98% thì bắt đầu giảm dần FiO2 đến mức an toàn (FiO2 <60%) đồng thời theo dõi SpO2. Khi đạt đến FiO2 mong muốn thì kiểm tra lại KMĐM. 3.Chụp X-quang ngực để kiểm tra vị trí ống NKQ, đo áp lục cuff mỗi 8h (duytrì < 20 mmHg), SpO2, đường động mạch, và/hoặc theo dõi CO2 khí thở ra. Đảm bảoSaO2 > 90 – 95%. Quản lý thở máy A.Giảm thông khí phút. Đánh giá bệnh nhân và loại trừ các biến chứng (ốngNKQ sai vị trí, hở cuff, tăng tiết quá mức, tắc đàm, tràn khí màng phổi, bệnh phổiđang diễn tiến xấu, thuốc an thần, viêm phổi). Điều chỉnh tần số máy thở để đảm bảoVE 10 l/p. Nếu áp lực đỉnh đường thở > 45 cmH2O, giảm VT xuống 7 – 8 l/p (vớităng nhịp thở nếu cần), hoặc giảm tốc độ dòng khí. B.SaO2 > 94% và pO2 > 100, giảm FiO2 (giảm 1% FiO2 sẽ làm giảm pO2 7mmHg); khi FiO2 < 60%, có thể giảm PEEP mỗi 2 cmH2O cho tới khi còn 3 – 5cmH2O. Đảm bảo SaO2 > 90% (pO2 > 60) C.SaO2 < 90% và pO2 < 60, tăng FiO2 lên 60 – 100%, sau đó xem xét tăngPEEP mỗi 3 – 5 cmH2O (PEEP > 10 cần có catheter ĐM phổi). Tăng PEEP đến khiđạt được sự oxy hóa thích hợp với FiO2 < 60% D.pH thấp quá mức (pH < 7.33 do toan hô hấp / tăng cacbonic): tăng tần sốvà/hoặc VT. Giữ áp lực đỉnh đường thở < 40 – 50 H2O nếu có thể E.pH cao quá mức (> 7.48 kiềm hô hấp / giảm carbonic): giảm tần số và/hoặcVT. Nếu bệnh nhân thở nhanh hơn tần số của máy thở, xem xét chỉ định an thần F.Bệnh nhân chống máy: xem xét mode IMV hoặc SIMV hoặc sử dụng an thầnvới hoặc không dãn cơ. Thuốc dãn cơ chỉ nên kết hợp với amnesia và/hoặc an thần. G.An thần 1. Midazolam (Versed) 0.05 mg/kg TM, sau đó TTM 0.02 – 0.1 mg/kg/h. Mỗilần tăng 25 – 50% 2. Lorazepam (Ativan) 1 – 2 mg TM mỗi 2h hoặc 0.05 mg/kg TM sau đó TTM0.025 – 0.2 mg/kg/h. Mỗi lần tăng 25 – 50% 3. Morphin sulfate 2 – 5 mg TM mỗi h hoặc 0.03 – 0.05 mg/kg/h (100mg phatrong 250 ml Dextro 5%) 4. Propofol (Diprivan): 50 mcg/kg bolus hơn 5 phút, sau đó 5 – 50 mcg/kg/phút.Mỗi lần tăng 5 mcg/kg/phút. H.Dãn cơ (phối hợp với amnesia) 1. Vecuronium (Norcuron) 0.1 mg/kg TM, sau đó TTM 0.06 mg/kg/h; tác dụngtức thì, hiệu quả tối đa trong 3 – 5 phút. Thời gian bán hủy 60 phút, HOẶC 2. Cisatracurium (Nimbex) 0.15 mg/kg TM, sau đó TTM 0.3 mcg/kg/phút, liềuchuẩn 0.5 – 10 mcg/kg/phút. Tác dụng tức thì với thời gian bán hủy 25 phút. Là thuốclựa chọn cho bệnh nhân suy gan hoặc suy thận, HOẶC 3. Pancuronium (Pavulon) 0.08 mg/kg TM sau đó TTM 0.03 mg/kg/h. Tác dụngdài, thời gian bán hủy 110 phút; có thể gây loạn nhịp nhanh và/hoặc tăng huyết áp,HOẶC 4. Atracurium (Tracrium) 0.5 mg/kg TM, sau đó TTM 0.3 – 0.6 mg/kg/h, tácdụng ngắn; thời gian bán hủy 20 phút. Sự phóng thích histamin có thể gây co thắt phếquản và/hoặc tụt HA. 5. Theo dõi mức độ dãn cơ với một dụng cụ kích thích thần kinh ngoại biên.Điều chỉnh liều dãn cơ để đạt đến train-of-four 90 – 95%. Nếu sử dụng thông khí đảongược cần duy trì train-of-four 100% I.Mất VT: nếu có sự khác biệt VT cài đặt và VT đạt được trên thực tế, kiểm trasự rò rỉ khí trong máy thở hoặc ống thở. Kiểm tra áp lực cuff không đủ hoặc cuff nằmsai vị trí. Nếu có ống dẫn lưu trong lồng ngực, kiểm tra sự rò rỉ. J.Áp lực đỉnh cao: nếu áp lực đỉnh > 40 – 50, xem xét tắc đàm, tăng tiết, trànkhí màng phổi, ARDS, chống máy. Hút đàm và n ...