Quy định ghi phiếu theo dõi – chăm sóc người bệnh

Các biểu mẫu dùng ghi chép những diễn biến của người bệnh và thể hiện việc thực hiện y lệnh điều trị, chăm sóc của người điều dưỡng, nữ hộ sinh đối với người bệnh theo quy định – là phiếu để thực hiện thông tin giữa các điều dưỡng và giữa điều dưỡng với bác sĩ điều trị – là tài liệu pháp lý để xem xét đánh giá trách nhiệm trong phạm vi chức năng và nhiệm vụ của điều dưỡng . Do vậy việc ghi chép cần phải đầy đủ, rõ ràng, chính xác và trung thực.

Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Quy định ghi phiếu theo dõi – chăm sóc người bệnhBVĐK HUYỆN TÂN KỲQUY ĐỊNH GHI PHIẾU THEO DÕI – CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH Các biểu mẫu dùng ghi chép những diễn biến của người bệnh và thể hiện việc thựchiện y lệnh điều trị, chăm sóc của người điều dưỡng, nữ hộ sinh đối với người bệnh theo quyđịnh – là phiếu để thực hiện thông tin giữa các điều dưỡng và giữa điều dưỡng với bác sĩ điềutrị – là tài liệu pháp lý để xem xét đánh giá trách nhiệm trong phạm vi chức năng và nhiệm vụcủa điều dưỡng . Do vậy việc ghi chép cần phải đầy đủ, rõ ràng, chính xác và trung thực. Các biểu mẫu này được theo dõi tại giường bệnh. Khi người bệnh thanh toán ra việndán vào hồ sơ bệnh án như các biểu mẫu điều trị khác theo thứ tự đã quy định. I. QUY ĐỊNH CHUNG: 1. Phần thủ tục hành chính: - Đánh số thứ tự tờ sử dụng chữ thường. Ví dụ : 01,02,03.... - Họ và tên người bệnh viết chữ in hoa có dấu. - Ghi rõ tuổi, giới tính, cân nặng (kg),chiều cao,chỉ số BMI - Các thông tin trong phần hành chính ghi bằng bút màu xanh. 2. Phần theo dõi người bênh: a. Phần dấu hiệu sinh tồn: - Theo dõi ít nhất 2 lần trong ngày. Theo chỉ định của bác sỹ. - Ghi bằng số tự nhiên bằng bút màu xanh. Chỉ số mạch ghi bằng bút màu đỏ. Theo dõi chế độ thở của người bệnh: - Tần số thở/ SPO2: Ghi bằng số tự nhiên b. Mode/ Liệu pháp oxy: + Người bệnh thở Mode A/C. ký hiệu: AC + Người bệnh thở bằng oxy kính: Ký hiệu: K và số lít oxy thở. + Người bệnh thở qua Mask: M và số lít oxy thở. + Người bệnh thở khí phòng: để trống. Ví dụ: / K4 ; /M6 c. Theo dõi tri giác: Đánh giá Glasgow ghi bằng số tự nhiên. d. Nhận định tình trạng người bệnh: Ngày đầu Điều dưỡng tự ghi phần nhận định chăm sóc và đánh giá bằng ký hiệu,những ngày sau đánh dấu theo ký hiệu - Đánh giá toàn trạng: * Tình trạng tinh thần: +Tỉnh táo, tiếp xúc tốt ký hiệu là( T),Tỉnh táo mệt mỏi (T.M),Tỉnh rất mệt (T.RM), lơ mơ (L),vật vã, kích thích (K), hôn mê (M). * Thể trạng : ĐD đánh giá bằng chiều cao , cân nặng và chỉ số BMI(chỉ số BMI khôngáp dụng cho sản phụ, người sau sinh, trẻ em, vận động viên thể dục, thể hình) ghi ở phầnhành chính. * Da và niêm mạc: Hồng (H), Xanh nhợt (XN), Tím(T), Vàng(V), Đỏ(Đ), xuấthuyết(XH)… * Hạch (vị trí, số lượng, di động): Kích thước, sưng đau (Đ), Không đau (O). * Tuyến giáp (bướu đơn thuần, Basedow, kích thước): Độ1(I) độ 2(II), độ 3 (III), độ4(IV), Độ 5 (V). e. Ghi các diễn biến triệu chứng của bệnh - Ăn được (Đ), ăn kém (K). - Ngủ được (Đ), ngủ ít (I), không ngủ (K). - Phù: Phù nhiều(N), phù ít (I). Phù cứng (C), phù mềm(M) * Nếu có các triệu chứng thì ký hiệu (+), triệu chứng nặng hơn thì ký hiệu (++) hoặc (+++) còn không có thì không ghi. ví dụ có ho ghi ký hiệu (+). Ví dụ: - Khó thở : ít (+), vừa (++), nhiều (+++). - Ho ít (+), vừa (++), nhiều (+++). * Khi các triệu chứng đau tăng thì thêm mũi tên ↑, khi triệu chứng giảm thì ghi mũitên ↓, không thay đổi →. + Đau: (mô tả vị trí đau), Mức độ đau: Đau nhiều (+++), Đau vừa(++), Đau ít (+),Không đau (K).+Tức ngực: Tức ngực trái (T), tức ngực phải (p). + đau khớp: khớp phải(P), khớp trái (T) + Tràn dịch: Nhiều(N), vừa (V), ít (I). +Tình trạng liệt: Liệt ½ phải (1/2P), ½ trái (1/2T), liệt 2 chi dưới(2D), liệt 2 chi trên(2T), liệt tứ chi (4C). + Nôn: Số lần, tính chất, số lượng . - Tính chất : nôn thức ăn (A), nôn dịch (D), nôn máu (M) , nôn khan (K).Nônnhiều(N), nôn ít(I) Ví dụ: Nôn 2 lần ra thức ăn số lượng nhiều 2 A (N). + Phân: Số lần, màu sắc tính chất, số lượng mang ước lượng tương đối . Nếu ngườibệnh không đi ngoài thì ghi “0” Phân màu vàng (V), Đen( Đ), Nâu đen (NĐ), Lỏng (L), Lỏng tóe nước (LN), Phân táo(T), phân có máu (M), phân nhầy máu mũi (Mm). Ví dụ: Đại tiện 4 lần phân lỏng tóe nước. 04 L N + Đờm: số lượng,màu sắc tính chất. Đờm đặc ( Đ), Loãng (L), Trắng (Tr),Vàng(V), Xanh(X), đờm lẫn máu (M) … + Nước tiểu Ghi số lượng (ml), tính chất màu sắc nước tiểu. Nước tiểu: tiểu máu (M), tiểu đục(Đ),tiểu vàng(V), tiểu nâu (N) Ví dụ: 1000 V + Cầu bàng quang: Có(+), Không(-) + Dịch dẫn lưu: số lượng, màu sắc. Dịch màu đỏ ghi (Đ), đỏ nhạt ghi (ĐN) Ví dụ: 200 ĐN + Tình trạng vết mổ Vết mổ có dịch thấm băng (D), Vết mổ khô (K), vết mổ cómáu(M), mủ (M’). Vết mổ sưng nề (N). + Trung tiện: Có(+), chưa (-). + Bụng chướng: Có (+),chướng căng(1), vừa(2), chướng nhẹ (3). Ví dụ: Bụng chướng căng (+1) Không chướng (-) + Bỏng: Vị trí, mức độ (I, II, II, IV), diện tích ghi số cụ thể. + Tình trạng sau bó bột: Có dấu hiệu chèn ép bột (C), không có dấu hiệ ...