Suy thận cấp (Kỳ 8)

Nếu kali máu từ 6 đến 6,5 mmol/l thì phải dùng thuốc để làm giảm nồng độ kali máu:. Glucoza ưu trương 20% hoặc 30% + insulin (cứ 3-5g đường cho 1 đv insulin nhanh) truyền tĩnh mạch, lượng glucoza phải dùng tối thiểu 50 - 100g. Insulin có tác dụng chuyển kali từ ngoại bào vào trong nội bào, do đó làm giảm kali máu. Cần loại trừ bệnh Addison trước khi dùng insulin, vì có thể gây hạ đường huyết tới mức nguy hiểm (bệnh nhân bị bệnh Addison thường có tình trạng hạ đường huyết mạn...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Suy thận cấp (Kỳ 8) Suy thận cấp (Kỳ 8) TS. Hà Hoàng Kiệm (Bệnh học nội khoa HVQY) Nếu kali máu từ 6 đến 6,5 mmol/l thì phải dùng thuốc để làm giảm nồngđộ kali máu: . Glucoza ưu trương 20% hoặc 30% + insulin (cứ 3-5g đường cho 1 đvinsulin nhanh) truyền tĩnh mạch, lượng glucoza phải dùng tối thiểu 50 - 100g.Insulin có tác dụng chuyển kali từ ngoại bào vào trong nội bào, do đó làm giảmkali máu. Cần loại trừ bệnh Addison trước khi dùng insulin, vì có thể gây hạđường huyết tới mức nguy hiểm (bệnh nhân bị bệnh Addison thường có tìnhtrạng hạ đường huyết mạn tính và tăng nhậy cảm với insulin). Không nên dùng loại dung dịch glucoza quá ưu trương (40-50%), vì khitruyền tĩnh mạch sẽ gây ưu trương dịch ngoại bào nhanh, làm mất nước tế bào,do đó kali sẽ từ trong tế bào ra ngoại bào làm tăng vọt kali máu gây nguy hiểmtrước khi kali máu giảm. . Bicacbonat 8,4%, dùng 50ml cho mỗi lần, tiêm tĩnh mạch; nên chọn tĩnhmạch lớn để truyền; cần thận trọng vì có thể gây quá tải natri. Thuốc gây kiềmhoá máu, có tác dụng chuyển kali từ ngoại bào vào trong nội bào. . Canxi gluconat hoặc canxi clorua 0,5 x 1ống tiêm tĩnh mạch chậmtrong 2 phút, có thể nhắc lại sau 5 phút dưới sự giám sát điện tim trênmonitoring. Canxi có tác dụng đối kháng với tác dụng của tăng kali máu lêntim. Chống chỉ định tiêm canxi khi bệnh nhân đang dùng digitalis. . Chất nhựa resonium trao đổi ion: chất này là các hạt nhựa gắn natri.Khi uống vào ruột, chúng nhả natri và gắn với kali không hồi phục, sau đóđược đào thải theo phân ra ngoài làm giảm hấp thu kali từ ruột. Thuốc củaPháp có biệt dược là kayexalat: cho uống 20 - 30 g/24giờ, chia 2-3 lần, Nếu kali máu > 6,5 mmol/l, hoặc kali máu tăng đã gây biến đổi điện timgiai đoạn 3, 4 thì phải chỉ định lọc máu bằng thận nhân tạo hoặc lọc màng bụngcấp cứu. + Huyết áp phải được đánh giá tức khắc và điều chỉnh ngay: - Huyết áp giảm phải bù dịch, điện giải, máu; dùng thuốc vận mạch đểnhanh chóng nâng huyết áp tâm thu lên 100-120 mmHg. - Huyết áp cao thường do quá tải thể tích, cần điều trị tích cực để đềphòng phù phổi cấp. + Hạn chế urê máu tăng: - Chế độ ăn: cung cấp đủ calo từ 35-40 kcalo/kg/ngày bằng glucoza vàlipit. - Giảm protein: cho ăn không quá 0,5g protein/kg cân nặng/24giờ; cho đủvitamin. - Cho viên ketosteril: 1viên/5kg cân nặng/ngày chia làm 3- 4 lần / ngày. - Làm tăng đồng hoá đạm có thể cho các thuốc: nerobon, durabolin,testosteron. + Chống nhiễm khuẩn, chống loét : Chú ý không dùng kháng sinh có độc cho thận. Kháng sinh ít độc nhấtcho thận là nhóm β-lactam (penicilin, amoxixilin...) nhóm erythromycin; cònnhóm aminoglycozit (streptomycin, kanamycin, gentamycin...) thì rất độc với thận. + Điều trị nhiễm toan chuyển hoá: Khi nồng độ bicacbonat trong máu >16 mmol/l thì chưa cần điềutrị, Khi bicacbonat < 16 mmol/l hoặc pH máu ≤ 7,2 là biểu hiện có nhiễmtoan nặng cần phải điều trị. Lượng kiềm cần đưa vào có thể được tính toán như sau: Kiềm thiếu (mmol/l) = (25 - [HCO3 -] ) x 0,2 x kg; Hoặc kiềm thiếu(mmol/l) = BE x 0,2 x kg. - [HCO3 ] là nồng độ bicacbonat trong máu bệnh nhân; kg: là cân nặngcủa bệnh nhân; BE (base exess): là lượng kiềm thừa hoặc thiếu của bệnh nhânđược đo bằng máy ASTRUP (bình thường = ± 2). Ta có các loại dung dịch kiềm sau: Bicacbonat 1,4% có 0,16 mmol kiềm/1ml. Bicacbonat 4,2% có 0,5 mmol kiềm/1ml. Bicacbonat 8,4% có 1,0 mmol kiềm/1ml. Lactat natri 11% có 1 mmol kiềm/1 ml. Cần thận trọng khi dùng dung dịch kiềm, vì đưa thêm một lượng natri vàocơ thể và gây giảm canxi máu. Khi cần hạn chế nước thì nên chọn loại đậm đặc. + Chỉ định lọc máu khi bệnh nhân có 1 trong các triệu chứng sau: - Kali máu > 6,5 mmol/l. - Urê máu > 30 mmol/l. - pH máu < 7,2. - Quá tải thể tích gây đe doạ phù phổi cấp với biểu hiện: huyết áp tăngcao, phù, khó thở, phổi có nhiều ran ẩm, X quang có phù tổ chức kẽ; áp lựctĩnh mạch trung tâm > 12 cmH2O; áp lực phổi bít > 20 mmHg; đặc biệt chú ýnhững bệnh nhân đã có tổn thương phổi. Các chỉ số trên tăng càng nhanh thì càng cần chỉ định lọc máu sớm. 7.3. Giai đoạn đái trở lại và hồi phục: + Giai đoạn này chủ yếu là bù nước-điện giải bằng truyền tĩnh mạchcác dung dịch đẳng trương: glucoza 5%, natri clorua 0,9%, ringer lactat. + Vẫn phải hạn chế tăng kali máu và tăng urê máu bằng chế độ ăn vàthuốc. + Khi nồng độ urê máu về bình thường thì phải cho ăn đủ đạm vàvitamin. + Tiếp tục điều trị bệnh chính và các biến chứng khác. + Thăm dò mức lọc cầu thận và chức năng ...