Tai biến LM-TppM – Phần 1

Cấp thời (mọi khi lọc) 1.Nhiễm trùng - Nhiễm trùng là nguyên nhân chính gây tử vong và nhiểm trùng đường vào mạch máu cũng như viêm phúc mạc là thường gặp nhất trên bệnh nhân; hầu hết chỉ do các khuẩn thường gặp, hiếm khi là nhiễm trùng cơ hội với chủng hiếm gặp. - Điều trị tuân theo nguyên tắc chung, nhưng liều kháng sinh cần điều chỉnh tuỳ theo phương thức thẩm lọc sử dụng (lọc máu hay CAPD). 2.Giảm huyết áp - Giảm huyết áp thường gặp trên bệnh nhân lọc máu trong khi hoặc...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Tai biến LM-TppM – Phần 1 Tai biến LM-TppM – Phần 1I Cấp thời (mọi khi lọc)1.Nhiễm trùng- Nhiễm trùng là nguyên nhân chính gây tử vong và nhiểm trùng đường vàomạch máu cũng như viêm phúc mạc là thường gặp nhất trên bệnh nhân; hầuhết chỉ do các khuẩn thường gặp, hiếm khi là nhiễm trùng cơ hội với chủnghiếm gặp.- Điều trị tuân theo nguyên tắc chung, nhưng liều kháng sinh cần điều chỉnhtuỳ theo phương thức thẩm lọc sử dụng (lọc máu hay CAPD).2.Giảm huyết áp- Giảm huyết áp thường gặp trên bệnh nhân lọc máu trong khi hoặc ngay saukhi tiến hành thẩm lọc, nhưng thường tự ổn định hoặc đáp ứng tốt với dịchtruyền bổ xung.- Nó là hậu quả của việc rút nhanh dịch và các chất hoà tan.- Các nguyên nhân gây tử vong tiềm tàng khác của hạ huyết áp cần phải xemxét cẩn thận ngay từ khi lựa chọn phương thức thẩm tách (như nhiễm trùnghuyết, tác dụng của thuốc, rối loạn chức năng cơ tim, loạn nhịp, nhồi máu cơtim, ép tim do tràn dịch màng ngoài tim).- Các vấn đề làm giảm huyết áp hay gặp như xáo trộn điện giải cấp, thànhmạch kém, phản ứng dị ứng, tắc khí - lại là vấn đề cần xem xét đầu tiên trênbệnh nhân lọc máu.3.Tràn dịch gây ép tim- Tình trạng ép tim có thể tiến triển cấp tính khi có máu chảy vào bao ngoàimàng tim hoặc do tan cục máu đông có sẵn tuôn ra làm tổn thương trực tiếptuần hoàn.- Siêu âm tim có ích để phát hiện tình trạng tràn dịch màng ngoài tim. Siêuâm xác định được tình trạng suy sụp thất phải là một chỉ thị tốt nhất để chẩnđoán ép tim.- Chọc màng ngoài tim cấp cứu có thể cần nếu tình trạng bệnh nhân xấu đinhanh và nghĩ đến ép tim, truyền tĩnh mạch muối sinh lý để làm tăng áp lựcđổ đầy khi tình trạng gây ép tim đã tạm ngừng.4.Khó thở, phù phổi, tăng HA do quá tải dịcha. Khó thở+ Khó thở thường gặp trên bệnh nhân thẩm lọc- hầu hết vì quá tải dịch, điều này thường gặp giữa hai kỳ lọc.- Xét nghiệm sinh lý và ngay cả x quang ngực cũng có thể không rõ.- Đầu mối chắc chắn nhất là đã gặp trong tiền sử và hiện có tăng cân.+ Điều trị cơ bản tăng thải dịch là bằng lọc máu, nhưng một vài phương sáchkhác là có thể sử dụng trong khi trì hoãn(như phác đồ điều trị phù phổi trong suy thận).- Cho bệnh nhân thở oxy; nitroglycerin dưới lưỡi.- Truyền tĩnh mạch nitroglycerin hoặc nitroprussiate theo chuẩn độ.- Uống các thuốc làm giảm tiền gánh như captoprin, nifedipine.- Morphine có thể cho như với bệnh nhân không lọc máu.- Lasix tiêm tĩnh mạch lãm dãn nhanh chóng tĩnh mạch phổi .- Thở phương thức CPAP có thể áp dụng để tránh phải đặt ống NKQ.b. Phù phổi (TK phù phổi cấp )* Phác đồ điều trị phù phổi trong suy thận- Oxygen.- Tiến hành lọc máu, hoặc thẩm phân màng bụng.- Nitroglycerin (dưới lưõi hoặc tĩnh mạch); Nitroprusside; Nifedipine.- Morphine.- Lợi tiểu tác dụng quai như lasix (Loop diuretics)c. Tăng huyết áp+ Một tác dụng ngoại ý khác của quá tải dịch nữa là tăng huyết áp trầm trọngbởi hầu hết bệnh nhân lọc máu có huyết áp lệ thuộc mức nào đó phần dịchtăng này.+ Đối với cơn tăng huyết áp ác tính (ví dụ huyết áp tăng quá cao và có dấuhiệu rối loạn các cơ quan đích cấp) điều trị không chỉ dùng nitroprusiattruyền tĩnh mạch mà còn phải tiến hành lọc máu khẩn cấp cứu để làm giảmthể tích máu.+ Điều cần chú ý là không nên làm huyết áp hạ quá nhanh cũng như khôngnên dùng các thuốc chống CHA tác dụng quá dài trước khi lọc để tránh làmgiảm huyết áp quá đáng trong khi tiến hành lọc.5.Đau ngực- Khi đau ngực xuất hiện trên bệnh nhân lọc máu cần nghĩ tới bệnh lý mạchvành, lọc máu chính nó cũng là cơ hội phụ vào gây thêm stress thiếu máu cơtim do làm giảm oxy máu và hạ huyết áp thời gian ngắn.- Chẩn đoán MI bởi các tiêu chuẩn của điện tâm đồ và enzym thường khôngđiển hình bởi lồng gép với các bất thường vẫn có trên bệnh nhân suy thậnmãn giai đoạn cuối.- Lọc máu thường bị trễ hoặc hoãn, nên nếu nghi ngờ có đau thắt ngực(angina) hoặc nhồi máu thì cần tránh đặt bệnh nhân vào tình trạng dễ gâystress tim mạch phối hợp thêm.- Đau ngực còn do nguyên nhân viêm tràn dịch màng ngoài tim (hoặc éptim), chúng thường xuất hiện đột ngột cả khi đang đáp ứng lọc máu tốt.- Trong một vài trường hợp có thể dùng indomethacin để giảm đau.- Tiêm truyền cocticoid vào màng ngoài tim hoặc mở cửa sổ màng ngoài timthường chỉ là biện pháp sau cùng nếu cần thiết.6.Xuất huyết- Xuất huyết rất thường gặp trên bệnh nhân thẩm lọc bởi rối loạn c hức năngtiểu cầu (điều này không sửa chữa được bởi liệu trình lọc máu), trên bệnhnhân lọc máu còn do dùng chống đông thời gian ngắn.- Thường thấy mức hemoglobin chỉ khoảng 6-7 g/l nếu bệnh nhân khôngdùng erythropoetin.- Thiếu máu mức độ vừa và nặng thường làm tăng đau ngực và khó thở; cáctriệu chứng khác gồm xuất huyết vào trong các cấu trúc như nội nhãn, nộisọ, màng ngoài tim, sau phúc mạc...- Điều trị xuất huyết cấp thì tuân theo các nguyên tắc như cơ bản, cũng cầnthiết lập lại qui trình lọc máu cho phù hợp; truyền máu để sửa chữa tìnhtrạng thiếu máu nặng (khi hematocrite < 25%), cải thiện thời gian chảy máu;có thể phối hợp điều trị cấp với desmopressin (0.3 mcg/kg IV or SQ) hoặcestrogens (0.6 mg/kg IV).- Đối với những trường hợp nguy c ơ đe doạ tử vong cho truyềncryoprecipitate hoặc khối tiểu cầu.7.Rối loạn chức năng thần kinh- Rối loạn chức năng hệ thần kinh dạng hội chứng mất cân bằng thường gặptrong và ngay sau khi tiến hành lọc máu.- Dấu hiệu đặc thù là đau đầu vừa, nôn, co giật cơ; nhiều trường hợp biểu thịtrạng thái thay đổi tâm thần hoặc co giật như động kinh cơn lớn.- Hội chứng được cho là do thay đổi nhanh dịch và các chất hoà tan trong lọcmáu;- Thường đáp ứng điều trị tốt với phương thức truyền manitol và dịch muốinhược trương trong khi lọc máu.- Dĩ nhiên còn có nhiều nguyên nhân tiềm tàng khác gây rối loạn chức nănghệ thần kinh ở những bệnh nhân này (như xuất huyết nội sọ, bệnh não tănghuyết áp, nhiễm trùng, tác dụng không may của các thuốc), do đó cần thậntrọng khi qui kết các bất thường thần kinh cấp ...