Tài liệu ôn thi lâm sàng- Nhồi máu cơ tim

Chẩn đoán: Nhồi máu cơ tim, giai đoạn(cấp, bán cấp, nhồi máu cũ), vị trí(vùng trước vách, vùng sau dưới, trước bên...), biến chứng(loạn nhịp, phình thành tim...)
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Tài liệu ôn thi lâm sàng- Nhồi máu cơ tim Tài liệu ôn thi lâm sàng- Nhồi máu cơ tim NHỒI MÁU CƠ TIMChẩn đoán: Nhồi máu cơ tim, giai đoạn(cấp, bán cấp, nhồi máu cũ), vị trí(vùngtrước vách, vùng sau dưới, trước bên...), biến chứng(loạn nhịp, phình thành tim...)Nội dung ôn tập:1. Biện luận chẩn đoán?2. Chẩn đoán phân biệt?3. Chẩn đoán vị trí4. Biến chứng NMCT5. Điều trị, kê đơn6. Điều trị các biến chứng của NMCT7. Điều trị nhồi máu cơ tim thất phảiCâu 1. Biện luận:Chẩn đoán NMCT cấp dựa vào:- Lâm sàng- Điện tim- XN men timChẩn đoán xác định khi có ≥ 2/3 tiêu chuẩn trên* Lâm sàng:- Cơn đau thắt ngực điển hình:+ Đau như bóp nghẹt phía sau xương ức lan lên vai trái và mặt trong cánh tay trái cho đếntận ngón 4,5+ Dùng thuốc giãn vành không đỡ+ Tc kèm theo: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp trống ngực, nôn, buồn nôn, phù phổi cấp+ Khám: tiếng tim mờ, có thể có tiếng ngựa phi, truỵ mạch, loạn nhịp tim- bloc nhĩ thất...* ECG:Trong những giờ đầu:+ ST chênh lên(> 1mm , còn đối với các chuyển đạo trước tim > 2mm): ST chênh lên làbiến đổi sớm nhất và rõ nét nhất, ST chênh lên chùm lên sóng T tạo thành hình vòm(sóngPardee)+ Sóng T âm(sóng thiếu máu ở vùng quanh tổn thương và hoại tử): T cân, nhọn và ngàycàng âm để sau đó sẽ tuần tự về lại bình thường+ Sóng Q hoại tử(> 0,04s và sâu > 1/3 sóng R): giai đoạn sau thành sóng QS của hoại tửxuyên thànhMột số trường hợp có ST chênh lên nhưng không có sóng Q chỉ vì góc điện tim ở nhữngbệnh nhân này không vẽ ra được sóng QDiễn biến trong những ngày sau: Q tồn tại, ST giảm dần xuống đẳng điện, T âm dần,nhọn đối xứng* Men tim:Các men tim tăng: Troponin T, Troponin I; CK-MB; LDH; Myoglobin;GOT- Troponin T và I: độ nhạy , độ đặc hiệu cao+ Khi chẩn đoán phân biệt NMCT không ST chênh lên với đau thắt ngực không ổnđịnh(ĐTNKOĐ) mà đôi khi có tăng CK-MB nhưng không thể làm tăng troponin+ Khi cần phát hiện NMCT cấp ở bệnh nhân hậu phẫu mà CK-MB đã tăng do vết mổ vàocơ+ Khi muốn khẳng định NMCT cấp ở những người đang có những huỷ hoại cơnhiều(CK-MB cũng tăng) như viêm đa cơ, loạn dưỡng cơ, suy thận mạn, thể thaonặng(chạy việt dã) hoặc ở những bệnh nhân xuất huyết não hoặc NM não đang có nhữnghuỷ hoại mô não(CK-BB tăng và cả CK-MB cũng có tăng); hoặc ở những bệnh nhânđang bị nhồi máu ruột, ung thư phế quản và tuyến tiền liệt+ Hơn nữa troponin tăng sớm 2h sau khởi phát đau, đỉnh điểm 24-48h và mãi 5-14ngàymới về bình thường- Myoglobin có ưu điểm là tăng rất sớm < 2h đỉnh điểm rất sớm < 6h , hơn nữa nó có độnhạy cao nhưng độ đặc hiệu không cao- LDH: bắt đầu tăng 24-36h, cao nhất sau 48h và kéo dài 10-15 ngày- CK-MB: tăng sau 3-4h, đỉnh điểm sau 12-18h và kéo dài 2-3 ngày Các XN sinh hoá trong chẩn đoán NMCT (Tham khảo)* CK-MB (Creatinkinase-MB)CK là creatinkinase, có 3 isozym là CK-MM (cơ vân), CK-MB (cơ tim), và CK-BB(não). CK ở tim có CK-MB (> 40%) và CK-MM (~ 60%), CK có trong huyết tương chủyếu là CK-MM.Creatinkinase có giá trị đặc biệt với các lý do sau:- CK toàn phần có độ nhạy 98% đối với nhồi máu cơ tim giai đoạn sớm (nhưng có 15%dương tính giả do các nguyên nhân khác).- CK cho phép chẩn đoán sớm vì hoạt độ của nó tăng cao trong vòng 3 - 6h sau khởi phátvà đạt cực đại sau 24 - 36h sau cơn nhồi máu cơ tim.- Hoạt độ CK tăng cao từ 6 - 12 lần so với bình thường, cao hơn hẳn các enzym huyếttương khác.- Hạn chế sự sai lầm trong chẩn đoán NMCT vì CK không tăng ở các bệnh với nhồi máukhác như hủy hoại tế bào gan do tắc mạch, do thuốc điều trị làm tăng GOT, nhồi máuphổi.- Hoạt độ CK trở về bình thường đến ngày thứ 3, nếu tăng cao kéo dài 3 - 4 ngày cho biếtsự tái phát của NMCT.- Có giá trị phân biệt với các bệnh khác mà enzym ở mức bình thường (gặp trong cơn đauthắt ngực), nhồi máu phổi (LDH tăng).Do CK-MB có chủ yếu ở cơ tim, nên trong các bệnh lý của tim (như NMCT) khi các tếbào cơ tim bị hủy hoại thì CK-MB tăng cao sẽ phản ánh tình trạng bệnh nặng hơn, có giátrị hơn so với CK.CK-MB cho phép chẩn đoán phân biệt tốt nhất giữa ổ nhồi máu tái phát với ổ nhồi máuhồi phục, và nó là “tiêu chuẩn vàng” cho chẩn đoán trong vòng 24h kể từ lúc triệu chứngkhởi phát.Xét nghiệm CK-MB dùng để chẩn đoán sớm NMCT, vì từ 4 - 8h sau cơn nhồi máu, hoạtđộ CK-MB luôn luôn tăng, cao gấp 10 - 20 lần bình thường, sau 15 - 24h tăng cao nhấtvà 4 - 5 ngày sau trở về bình thường.Sau 72h, 2/3 số bệnh nhân vẫn còn tăng CK-MB so với bình thường, mẫu xét nghiệmthường xuyên hơn (6h một lần) dễ cho ta xác định giá trị cực đại. ở bệnh nhân cao tuổi,giá trị cực đại cao hơn bệnh nhân NMCT tuổi trẻ hơn. Khoảng 5% số bệnh nhân NMCT(đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi ) có CK-MB tăng cao rõ rệt trong khi CK vẫn bình thường.Bình thường: CK-MB < 24 U/l.Xét nghiệm CK-MB có ý nghĩa chẩn đoán sớm NMCT so với các enzym khác như GOT(CK-MB tăng cao sau 4h, còn GOT tăng cao từ 6h sau cơn nh ...