THÔNG LIÊN THẤT (Kỳ 2) I

Triệu chứng lâm sàng A. Triệu chứng cơ năng: hay gặp nhất ở bệnh nhân lớn tuổi là khó thở, mất khả năng gắng sức. Các triệu chứng thờng liên quan đến mức độ của luồng thông trái đ phải, áp lực và sức cản của động mạch phổi. B. Triệu chứng thực thể: Nghe tim là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán. Thờng nghe thấy có tiếng thổi toàn tâm thu, cờng độ mạnh ở cạnh ức trái, tơng đối thấp và lan ra tất cả xung quanh. Tiếng thổi này có thể nhẹ hơn nhng có...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
THÔNG LIÊN THẤT (Kỳ 2) I THÔNG LIÊN THẤT (Kỳ 2) III. Triệu chứng lâm sàng A. Triệu chứng cơ năng: hay gặp nhất ở bệnh nhân lớn tuổi là khó thở,mất khả năng gắng sức. Các triệu chứng thờng liên quan đến mức độ của luồngthông trái đ phải, áp lực và sức cản của động mạch phổi. B. Triệu chứng thực thể: Nghe tim là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán. Th-ờng nghe thấy có tiếng thổi toàn tâm thu, cờng độ mạnh ở cạnh ức trái, tơng đốithấp và lan ra tất cả xung quanh. Tiếng thổi này có thể nhẹ hơn nhng có âm sắccao hơn trong các trờng hợp lỗ thông nhỏ ở phần cơ và có thể chỉ lan ra mỏm haysang trái nếu lỗ TLT ở mỏm tim. Nếu lỗ TLT quá lớn, có thể nghe thấy tiếng thổinhỏ và có rung tâm trơng lu lợng ở mỏm tim. Các trờng hợp TLT phối hợp với hởvan động mạch chủ thờng nghe thấy thổi tâm trơng ở ổ van động mạch chủ đikèm. Nếu nghe thấy tiếng thổi tâm thu tống máu ở bờ trái xơng ức lan lên trên cầnnghi ngờ có hẹp phần phễu của thất phải hoặc thất phải có hai buồng. C. Chẩn đoán phân biệt trên lâm sàng với hở van ba lá, tứ chứng Fallotkhông tím (Fallot trắng), hẹp dới van động mạch phổi đơn thuần và bệnh cơ timphì đại. IV. Các xét nghiệm chẩn đoán A. Điện tâm đồ (ĐTĐ): thấy hình ảnh tăng gánh buồng tim trái với dàythất trái, dày nhĩ trái. Trục trái hay gặp trong các trờng hợp TLT phần buồng nhậnhoặc ống nhĩ thất chung. Dày thất phải và trục phải gặp trong các trờng hợp tănggánh buồng tim phải với tăng áp động mạch phổi. B. Chụp Xquang tim phổi 1. Hình tim không to và hệ mạch phổi bình thờng hay thấy ở các trờng hợpTLT lỗ nhỏ không gây tăng áp động mạch phổi. 2. Tim to vừa phải với giãn cung dới trái. Đôi khi thấy dấu hiệu giãn cungĐMP. Tăng tới máu phổi hay gặp ở các bệnh nhân có luồng thông trái đ phải lớn. 3. Bóng tim không to nhng có dấu hiệu ứ huyết phổi nhiều thờng gặp trongcác trờng hợp TLT lỗ rộng có tăng sức cản mạch phổi cố định (hội chứngEisenmenger). C. Siêu âm tim 1. Hình ảnh gián tiếp: Kích thớc buồng tim trái và thân ĐMP đều giãn. 2. Hình ảnh trực tiếp của lỗ TLT trên siêu âm 2D: mặt cắt trục dài cạnhức trái (TLT phần phễu); mặt cắt qua các gốc động mạch (TLT quanh màng,phễu); mặt cắt dới ức, bốn buồng từ mỏm (TLT phần cơ, quanh màng và buồngnhận). Hình 28-2. TLT phần quanh màng: mặt cắt cạnh ức trục ngắn (hình trái) vàmặt cắt 5 buồng tim từ mỏm (hình phải). 3. Đánh giá mức độ của dòng shunt: dòng shunt trái đ phải lớn khi giãnbuồng nhĩ trái, thất trái và ĐMP. Đo chênh áp qua lỗ TLT để đánh giá áp lực ĐMP(nếu không có cản trở đờng ra thất phải) và mức độ bệnh. Nếu chênh áp còn lớnchứng tỏ lỗ thông nhỏ và không có quá tải tim phải. Cần nhớ đo huyết áp độngmạch khi làm siêu âm Doppler tim. 4. Trong trờng hợp áp lực ĐMP tăng cố định: thành thất phải dày, dòngchảy qua lỗ TLT yếu hoặc hai chiều, áp lực ĐMP tăng nhiều gần bằng hay vợt áplực đại tuần hoàn. 5. Siêu âm Doppler tim còn cần phải loại trừ các tổn thơng phối hợp nhthông liên nhĩ, còn ống động mạch, hở chủ, cản trở đờng ra thất phải và thất trái. D. Thông tim 1. Chỉ định: a. Các trờng hợp TLT với các dấu hiệu quá tải của thất trái (tim to, thổi tâmtrơng ở mỏm tim, suy tim ứ huyết) hoặc tăng áp ĐMP mà cần phải có các bằngchứng khẳng định mức độ luồng shunt, áp lực ĐMP, và sức cản ĐMP để quyếtđịnh hớng điều trị. b. Các trờng hợp TLT với nghi ngờ có các tổn thơng khác phối hợp nh hởchủ, hẹp đờng ra thất phải, hẹp dới van ĐMC... cũng là các trờng hợp có thể chỉđịnh thông tim. c. Thông tim để đóng lỗ TLT bằng dụng cụ (Amplatzer, Coil, Buttoneddevice...). 2. Chụp buồng tim: a. Chụp buồng thất trái sẽ giúp xác định chính xác vị trí, kích thớc của lỗthông liên thất và đặc biệt giúp cho chẩn đoán thông liên thất có nhiều lỗ. T thếchụp hay dùng nhất là nghiêng trái 45 - 700, nghiêng đầu 250. Tuy nhiên tùy loại lỗthông có thể thay đổi chút ít. TLT kiểu quanh màng: thấy rõ ở nghiêng trái 60-450.TLT phần cơ, ra phía trớc chụp ở nghiêng trái 450. TLT kiểu dới các gốc độngmạch lớn chụp ở t thế nghiêng 900 và nghiêng phải. b. Chụp ĐMC để xác định có hở chủ phối hợp hay không? Đặc biệt trongcác thể TLT kiểu dới các gốc động mạch, hội chứng Laubry - Pezzy. c. Chụp buồng thất phải xác định xem có hẹp đờng ra thất phải không, cóhở van ba lá không và xem có phải chỗ đổ vào của dòng shunt trực tiếp vào thấtphải hay không. ...