Tiệt Trừ Helicobacter pylori

Điều trị Helicobacter pylori theo trình tự dựa trên ý tưởng đưa thêm nhiều kháng sinh vào phác đồ điều trị nhưng theo một trình tự thay vì kết hợp 4 thứ thuốc một lần. Điển hình là điều trị 5 ngày đầu tiên với một kết hợp nhẹ nhàng (ví dụ, pantoprazole, 40 mg, với amoxicillin, 1 g, ngày 2 lần) theo sau là 5 ngày với 2 kháng sinh khác cộng với một thuốc ức chế bơm proton (proton-pump inhibitor =PPI)...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Tiệt Trừ Helicobacter pylori Tiệt Trừ Helicobacter pylori Điều trị Helicobacter pylori theo trình tự dựa trên ý tưởng đưa thêm nhiềukháng sinh vào phác đồ điều trị nhưng theo một trình tự thay vì kết hợp 4 thứ thuốcmột lần. Điển hình là điều trị 5 ngày đầu tiên với một kết hợp nhẹ nhàng (ví dụ,pantoprazole, 40 mg, với amoxicillin, 1 g, ngày 2 lần) theo sau là 5 ngày với 2 khángsinh khác cộng với một thuốc ức chế bơm proton (proton-pump inhibitor =PPI) (ví dụ,clarithromycin, 500 mg, và tinidazole, 500 mg, cộng với pantoprazole, 40 mg, ngày 2lần) Trong một tiền cứu rộng, có kiểm soát năm 2007, Vaira và đồng sự (2) cho thấytỉ lệ thành công là 90% cho phương thức điều trị mới này so với 80% cho phươngthức cũ. Jafri và đồng sự (3) thực hiện một phân tích tổng hợp (meta-analysis) cácthử nghiệm lâm sàng về điều trị theo trình tự. Kết quả vẫn khẳng định cho hiệu quảcủa việc điều trị theo trình tự. Có nhiều lý do cho thấy tại sao chiến lược điều trị nàylại có ý nghĩa. Trước hết, sau một thập kỷ điều trị dựa trên clarithromycin và việc tiếp tục điềutrị đại trà bằng các macrolides tác dụng kéo dài, 10% đến 15% các chủng H. pylori đãđề kháng với clarithromycin (4). Do đó, tỉ lệ thất bại lên đến khoảng 20% cho điều trịbộ ba kết hợp (triple combination therapies) (PPI + amoxicillin + clarithromycin), đãtừng rất hiệu quả 10 năm trước đây (5,6). Do sự tồn tại lâu dài của H. pylori ở nhữngbệnh nhân có loét có thể tiếp tục gây ra những biến chứng, tỉ lệ thất bại 20% cũng cónghĩa là mọi người đều cần phải được theo dõi để tìm thấy bằng chứng đã tiệt trừ xongH. pylori. Kế đến, điều trị theo trình tự với nhiều kháng sinh không làm tăng tác dụng phụnhưng vẫn diệt được gần hết các chủng H. pylori , chỉ còn sót lại những chủng đakháng. Do đó, điều trị theo trình tự phối hợp việc điều trị ban đầu và điều trị nhắc lạitrong một chuỗi trị liệu, với cùng chi phí và cùng tác dụng phụ như phác đồ điều trịchuẩn hiện đang được áp dụng. Thứ ba là, sự tuân thủ một phương thức trị liệu phức tạp sẽ tốt hơn khi đượcthực hiện lần đầu, khi bệnh nhân đang có động cơ tốt để điều trị . Thật đáng buồn chothầy thuốc và bệnh nhân khi họ đã cùng nhau theo sát một phương thức điều trị nhưngrồi xét nghiệm thở urea (urea breath test) sau điều trị lại vẫn cứ dương tính. Những hiểu biết về điều trị theo trình tự dựa trên kinh nghiệm của gần 20 nămtiệt trừ H. pylori. Trong dạ dày, vi trùng H. pylori chiếm nhiều vi-môi trường (micro-environments) rất khác biệt. Sâu trong các tuyến ở hang vị, cách xa với acid trong lòngdạ dày, pH đo được khoảng 6 đến 8. Ở thân dạ dày, tuy vậy, các tuyến tiết acid gần đógiữ cho pH thấp hơn nhiều nên vi khuẩn phải dựa trên việc thuỷ giải urea (ureahydrolysis), tạo ra ammonia và duy trì một nội môi trường có pH khoảng 5.5 để có thểtồn tại. Do đó, trị liệu kháng sinh cần phải đối phó với một vi sinh vật tăng trưởngchậm (ít nhạy cảm với penicillin) cư trú ở cả môi trường pH thấp của bề mặt và pHtrung tính sâu trong các tuyến. Ngoài ra, một số H. pylori còn có khả năng tồn tại ngaycả trong tế bào biểu mô. Một kháng sinh đơn thuần không thể nào xâm nhập vào tất cảcác vị trí đó, và sự nhạy cảm in vitro chưa chắc đã mang đến hiệu quả thực tế trongđiều trị. Giả định rằng mục tiêu điều trị hiện đại là tiệt trừ được ít nhất 80% các trườnghợp nhiễm H. pylori trong lần đầu tiên. Lần đột phá đầu dùng phác đồ điều trị bộ ba gồm bismuth + tetracycline +metronidazole trong 14 ngày (7,8). Kết hợp thêm một ức chế thụ thể H2 hoặc một ứcchế bơm proton (PPI) trong những năm gần đây đã tăng cường hiệu quả cho phác đồđiều trị này, hiện vẫn đang còn được sử dụng rộng rãi. Dược động học của các phốihợp nhiều thuốc phức tạp này chưa được hiểu tường tận, ngoại trừ bismuth vàtetracycline có thể tạo gọng kìm (chelate) và tác dụng trực tiếp lên lớp niêm mạc hơnlà sự phân tán của thuốc từ máu qua niêm mạc. Việc đáng chú ý là metronidazoletrong phối hợp thuốc này vẫn thường vượt qua được sự đề kháng kháng sinh ở khoảng30% chủng H. pylori được phân lập. Tỉ lệ tiệt khuẩn của phác đồ đầu tiên bộ ba điềutrị có bismuth vẫn còn đạt khoảng 80%. Phác đồ điều trị này vẫn tiếp tục đem lại lợiích cho những bịnh nhân dị ứng với penicillin. Sự đột phá kế tiếp là việc nhận ra rằng các chất ức chế bơm proton (PPI), đầutiên là omeprazole, có khả năng tăng cường tác dụng của amoxicillin. Bằng cách làmcho pH của dạ dày trở thành trung tính, PPI tước đi yếu tố bảo vệ H. pylori , giúp choamoxicillin phát huy tác dụng diệt khuẩn. Tỉ lệ tiệt khuẩn của phối hợp 2 thuốc (nhưPPI và amoxicillin) đạt từ 50% đến 80% tuỳ theo tình trạng ức chế acid dạ dày. Bàihọc với PPI trong vai trò này là nhiều hơn sẽ tốt hơn. Bằng cách thêm vàoclarithromycin, một macrolide bền với acid, có thời gian bán huỷ dài và có một tỉ lệdiệt khuẩn cố hữu là 40% khi dùng đơn độc, tỉ lệ tiệt khuẩn đạt 80% đến 90% trongthời gian t ...