Tờ khai tham gia BHXH, BHYT bắt buộc

Mẫu tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế bắt buộc theo mẫu số 1 -TBH của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Tờ khai tham gia BHXH, BHYT bắt buộcBẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Mẫu số: 01-TBH TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC Mã số:A. NGƯỜI LAO ĐỘNG:- Họ và tên:____________________________________________ Nam Nữ- Ngày tháng năm sinh: ____/____/________, Dân tộc:_________, Quốctịch:__________- Nơi sinh:________________________________________________________________- Nơi ở hiệnnay:___________________________________________________________- Hộ khẩu thườngtrú:_______________________________________________________- Giấy CMND số:_________________ Do công an:___________ cấp ngày___/___/_____- Đã được bảo hiểm xã hội ______________________ cấp sổ BHXH ngày___/___/_____- Nơi đăng ký khám chữa bệnh banđầu:________________________________________- Quyền lợi khám chữa bệnh: + Người có công: . Loại A: . Loại B: + Sống hoặc làm việc ở khu vực I, II, III:- Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội: Thời gian Phụ cấp Từ Đến Đơn vị làm việc, địa Nghề nghiệp, Tiền lương, đóng BHXH Ghi chútháng/năm tháng/năm điểm đơn vị đóng công việc tiền công Chức TN TN Khu Năm Tháng vụ VK nghề vực 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1201 2005 Công ty TNHH Công nhân 710000 Dệt len Hiểu Huy 17B. THÂN NHÂN:Số Ngày, tháng, Họ và tên Quan hệ Nghề nghiệp Thu nhập Nơi cư trúTT năm sinhCam kết: Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin hoàntoàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. ............, ngày ....... tháng ....... năm 20..... Người khaiC. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG:Cơ quan, đơn v ị, tổchức......................................................................................................... sau khi kiểm tra,đối chiếu hồ sơ gốc của Ông (Bà)................................................................ Xác nhận cácnội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực. ............, ngày ....... tháng ....... năm 20..... Người sử dụng lao độngD. XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI:- Bảo hiểm xã hội.................................................... sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơgốc của cá nhân và hồ sơ đóng BHXH của đơn vị xác nhận:Thời gian đóng BHXH tính đến ngày ...../...../.......... là:.............. năm................ tháng. ............, ngày ....... tháng ....... năm 20..... Cán bộ thẩm định Giám đốc BHXH 18 Trần Công HoàngGhi chú:- Mẫu 01-TBH do người lao động kê khai, lập 03 bản gửi người sử dụng lao động. 19