Tờ khai Tham gia BHYT Tự nguyện theo đối tượng

BHXH TỈNH:……………. BHXH HUYỆN:………….TỜ KHAI THAM GIA BHYT TỰ NGUYỆN THEO ĐỐI TƯỢNG NHÂN DÂN.Họ tên chủ hộ:……………………………………… Địa chỉ:………………………Số
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Tờ khai Tham gia BHYT Tự nguyện theo đối tượngBHXH TỈNH:…………….BHXH HUYỆN:…………. TỜ KHAI THAM GIA BHYT TỰ NGUYỆN THEO ĐỐI TƯỢNG NHÂN DÂN.Họ tên chủ hộ:………………………………………Địa chỉ:………………………Số nhà/xóm:……………….……Phố/ Thôn:……...……Phường/ Xã:……………Quận/ huyện:…………………..STT Họ và tên Năm sinh Quan hệ với Chỗ ở hiện nay Nơi đang ký Mức đóng Số tiền mua Nam Nữ chủ hộ KCB ban đầu BHYT BHYT (đ/người/năm) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 CộngĐại lý thu kiểm tra đối chiếu sổ hộ khẩu gốc ghi rõ: - Tổng số người có tên trong sổ hộ khẩu: - Tổng số người tham gia BHYT theo hộ gia đình: - Tổng số tiền đóng BHYT tự nguyện theo hộ: ĐẠI LÝ THU Ngày….tháng ……năm….. (Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH (Ký, ghi rõ họ tên)