Tóm tắt Luận văn Thạc sĩ Công nghệ thông tin: Phân tích và xây dựng chức năng giám định tự động trong hệ thống giám định bảo hiểm xã hội

Nội dung đề tài "Phân tích và xây dựng chức năng giám định tự động trong hệ thống giám định bảo hiểm xã hội" với mục đích tìm hiểu cơ sở lý thuyết về kiến trúc hướng dịch vụ SOA và áp dụng xây dựng chức năng giám định tự động cùng bộ quy tắc giám định để phát hiện sai phạm trong quá trình thanh quyết toán hồ sơ khám chữa bệnh.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Tóm tắt Luận văn Thạc sĩ Công nghệ thông tin: Phân tích và xây dựng chức năng giám định tự động trong hệ thống giám định bảo hiểm xã hộiĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI1TRƯỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHỆPHAN VĂN NAMPHÂN TÍCH VÀ XÂY DỰNGCHỨC NĂNG GIÁM ĐỊNH TỰ ĐỘNGTRONG HỆ THỐNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM XÃ HỘINgành: Công nghệ thông tinChuyên ngành: Kỹ thuật phần mềmMã số: 60.48.01.03TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ CÔNG NGHỆTHÔNG TINHà Nội -20171MỞ ĐẦU1. Bài toánHiện nay Bảo hiểm y tế đóng vai trò rất quan trọng trong việcan sinh xã hội, tính đến nay cả nước đã có hơn 80% dân số tham giabảo hiểm y tế. Cùng theo quá trình phát triển của đất nước thì càngngày lượng khám chữa bệnh một ngày tăng, quy trình thanh toánbảo hiểm theo hồ sơ giấy không thể đáp ứng được nhu cầu, vì vậynhu cầu thanh quyết toán điện tử chi phí khám chữa bệnh là cấpthiết. Từ nhu cầu cấp thiết đó mà hệ thống Giám định bảo hiểm xãhội được hình thành để đáp ứng quá trình thanh quyết toán chi phíkhám chữa bệnh bảo hiểm y tế, phát hiện những sai phạm, tránhtrục lợi trong quá trình thanh quyết toán bảo hiểm y tế. Nhưng vớilượng lượt khám chữa bệnh khổng lồ, để nhằm hỗ trợ, phục vụ cácgiám định viên trong quá trình giám định, việc giám định tự độngqua các quy tắc có sẵn là điều tất yếu. Đề tài “Phân tích và xâydựng chức năng giám định tự động trong hệ thống giám địnhbảo hiểm xã hội” sẽ tìm hiểu cơ sở lý thuyết kiến trúc hướng dịchvụ SOA và xây dựng chức năng giám định tự động phát hiện cácsai phạm trong quá trình giám định, hỗ trợ đắc lực cho các giámđịnh viên phát hiện sai phạm, để việc thanh quyết toán chi phí khámchữa bệnh bảo hiểm y tế được rõ ràng, minh bạch tránh trục lợi.2. Mục tiêuTìm hiểu cơ sở lý thuyết về kiến trúc hướng dịch vụ SOA và ápdụng xây dựng chức năng giám định tự động cùng bộ quy tắc giám2định để phát hiện sai phạm trong quá trình thanh quyết toán hồ sơkhám chữa bệnh.3. Phương pháp nghiên cứuTìm hiểu cơ sở lý thuyết về kiến trúc hướng dịch vụ SOA. Cácbước xây dựng một ứng dụng dựa trên kiến trúc hướng dịch vụ.Áp dụng các bước xây dựng một ứng dụng dựa trên kiến trúc hướngdịch vụ, cụ thể sẽ là phương pháp top-down để xây dựng chức nănggiám định tự động gồm bộ quy tắc giám định, phân tích xây dựngcác bộ service thực hiện quét hồ sơ, tài liệu cần được giám định.Chức năng sẽ gồm 2 bộ service: Giám định hồ sơ và giám định danhmục.Giám định hồ sơ sẽ gồm bộ 3 service:--GetDataKB: có nhiệm vụ quét các hồ sơ cần giám định vàđẩy lên một queue trên RabbitMQProcessDataKB: có nhiệm vụ lấy hồ sơ trên queue do serviceGetDataKB đẩy lên để thực hiện giám định, sau khi giámđịnh sẽ tiến hành đẩy vào một queue trên RabbitMQSendDataKB: có nhiệm vụ lấy hồ sơ trên queue do serviceProcessDataKB đẩy lên để thực hiện lưu kết quả vàoDatabase.Giám định danh mục sẽ gồm bộ 3 service:-GetData: có nhiệm vụ quét các danh mục cần giám định vàđẩy lên một queue trên RabbitMQ3--ProcessData: có nhiệm vụ lấy danh mục cần giám định trênqueue do service GetData đẩy lên, sau đó thực hiện giámđịnh và đẩy lên một queue trên RabbitMQSendData: có nhiệm vụ lấy danh mục trên queue do serviceProcessData đẩy lên để thực hiện lưu kết quả vào Database.Áp dụng các công nghệ như RabbitMQ để giao tiếp giữa các bộservice.4. Kết quả đạt đượcLuận văn đã tìm hiểu về kiến trúc hướng dịch vụ SOA, phươngpháp xây dựng một ứng dụng dựa trên kiến trúc hướng dịch vụ. Ápdụng vào bài toán giám định tự động.Luận văn đã xây dựng thành công:--Bộ service giám định hồ sơ: GetDataKB, ProcessDataKB,SendDataKBBộ service giám định danh mục: GetData, ProcessData,SendDataBộ quy tắc hồ sơ: Quy tắc thẻ, quy tắc mức hưởng, quy tắcthuốc, quy tắc dịch vụ kỹ thuật, quy tắc vật tư y tế và các quytắc khác về máu, thanh toán ngày giườngBộ quy tắc danh mục: Quy tắc thuốc thầu tỉnh, vật tư thầutỉnh, thuốc bệnh viện, dịch vụ kỹ thuật bệnh viện, vật tư y tếbệnh viện.Hiện tại trên toàn quốc có khoảng hơn 14 nghìn cơ sở khám chữabệnh, với trung bình một tháng khoảng 15 triệu hồ sơ khám chữabệnh. Bộ service giám định hồ sơ có thể xử lý được khoảng trên 404hồ sơ/ giây, đóng vai trò đắc lực hỗ trợ giám định viên phát hiện xửlý sai phạm trong quá trình thanh quyết toán bảo hiểm y tế, giúp tiếtkiệm ngân sách hàng năm của nhà nước.5. Bố cục của luận vănLuận văn được trình bày thành 4 chương chính:Chương 1: Giới thiệu về bảo hiểm y tế và quy trình giám địnhbảo hiểm y tếChương 2: Kiến trúc hướng dịch vụ SOAChương 3: Phân tích và xây dựng chức năng giám định tự độngChương 4: Cài đặt, triển khai và thực nghiệm giám định tự độngCHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUYTRÌNH GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ1.1. Quá trình hình thành Bảo hiểm y tế ở Việt NamTừ trước những năm 1985, Việt Nam áp dụng mô hình bảo hiểmmà ngân sách nhà nước cấp cho các bệnh viện để thực hiện khámchữa bệnh để thực hiện khám chữa bệnh miễn phí cho nhân dân.Sau khi thực hiện chính sách đổi mới, Việt Nam dần chuyển đổi từb ...