Triệu chứng thực thể bệnh tim mạch (Kỳ 3)

Nghe: Là thao tác quan trọng, cung cấp nhiều thông tin cho người thầy thuốc. Trước đây, người thầy thuốc nghe trực tiếp trên ngực bệnh nhân. Ngày nay, ống nghe là dụng cụ được dùng phổ biến trong thực hành lâm sàng.2.4.1. Các vùng nghe tim: Trên thành ngực, có những vùng nghe được sóng âm mạnh nhất từ các van tim tương ứng (tuy nhiên, đó không phải là vị trí đối chiếu lên thành ngực của các van tim).Ở người bình thường, vùng van 2 lá là mỏm tim (ở liên sườn 5 đường giữa...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Triệu chứng thực thể bệnh tim mạch (Kỳ 3) Triệu chứng thực thể bệnh tim mạch (Kỳ 3) 2.4. Nghe: Là thao tác quan trọng, cung cấp nhiều thông tin cho người thầy thuốc.Trước đây, người thầy thuốc nghe trực tiếp trên ngực bệnh nhân. Ngày nay, ốngnghe là dụng cụ được dùng phổ biến trong thực hành lâm sàng. 2.4.1. Các vùng nghe tim: Trên thành ngực, có những vùng nghe được sóng âm mạnh nhất từ các vantim tương ứng (tuy nhiên, đó không phải là vị trí đối chiếu lên thành ngực của cácvan tim). Ở người bình thường, vùng van 2 lá là mỏm tim (ở liên sườn 5 đường giữađòn trái), vùng van 3 lá ở chỗ sụn sườn 6, sát bờ trái xương ức; vùng van độngmạch phổi ở liên sườn 2, cạnh bờ trái xương ức; vùng van động mạch chủ ở liênsườn 2 cạnh bờ phải xương ức. Ở liên sườn 3 cạnh ức trái thường nghe được tiếngthổi tâm trương của hở van động mạch chủ. 2.4.2. Thứ tự nghe tim: Nghe ở van 2 lá rồi đến ở van 3 lá, van động mạch phổi và cuối cùng là vanđộng mạch chủ. Trong khi nghe tim thì phải kết hợp bắt mạch để xác định thời kỳtâm thu (lúc mạch nẩy) và thời kỳ tâm trương (lúc mạch chìm). Tại mỗi ổ nghetim, phải chú ý phân tích các tiếng T1, T2 về cường độ, âm độ, hiện tượng tách đôi,thay đổi theo hô hấp. 2.4.3. Phân tích các tiếng tim: Thường khi nghe tim ta phải chú ý các tiếng tim theo một trình tự sau: - Nhịp tim: có đều không? Nếu không đều thì do ngoại tâm thu hay loạnnhịp hoàn toàn, blốc nhĩ-thất cấp 2, cấp 3. Người trẻ tuổi, nhịp tim không đều cóthể do ảnh hưởng của hô hấp. - Tần số tim là bao nhiêu chu kỳ/phút, có bao nhiêu ngoại tâm thu/phút. - Các tiếng tim: thường nghe được tiếng T1 và T2. Đôi khi có tiếng T3 và T4. . Tiếng T1 có âm độ trầm, tạo thành bởi 4 thành phần: cơ tim co và căng ralúc đầu tâm thu; đóng van 2 lá; đóng van 3 lá và do dòng máu được bóp lên độngmạch chủ tăng gia tốc khi di chuyển. Tiếng T1 nghe rõ nhất ở van 2 lá và 3 lá.Tiếng T1 tách đôi khi van 2 lá và 3 lá đóng không đồng thời (vượt quá 0,03sec). . Tiếng T2 có âm độ cao hơn, tạo nên bởi sự đóng van động mạch chủ vàvan động mạch phổi. Nghe rõ nhất ở ổ van động mạch chủ và van động mạchphổi. Bình thường, động mạch phổi thường đóng sau động mạch chủ 0,02 - 0,03sec. Khi hít vào sâu, máu từ tĩnh mạch về tim phải nhiều hơn nên thời kỳ tâm thuthất phải kéo dài hơn tạo ra tiếng T2 tách đôi. . Tiếng T3 có âm độ trầm, ở thời kỳ tâm trương đầy máu nhanh, máu từ nhĩxuống thất làm thất giãn nhanh và mạnh, chạm vào thành ngực gây tiếng T3. TiếngT3 sinh lý gặp ở người trẻ tuổi khoẻ mạnh, mất đi khi đứng do giảm lượng máu vềtim, trong khi đó T3 bệnh lý (tức ngựa phi đầu tâm trương) không mất đi. . Tiếng T4: còn gọi là tiếng tâm nhĩ. Khi nhĩ thu máu dồn mạnh xuống thấtlàm thất giãn ra, đập lên thành ngực. Tiếng T4 ít gặp ở lâm sàng. - Khi nghe được các tiếng bệnh lý cần phân tích các đặc điểm sau: . Vị trí nghe được của tiếng tim bệnh lý. . Hướng lan: tiếng cọ màng ngoài tim khu trú ít lan còn các tiếng thổithường lan theo hướng đi của dòng máu xoáy tạo ra nó. . Tiếng bệnh lý thuộc thời kỳ nào của chu chuyển tim: tâm thu, tâm trươnghay liên tục, rõ nhất ở thời điểm nào? . Cường độ: Freeman và Levine (1933) chia tiếng thổi ra 6 mức độ: Độ 1: tiếng thổi nhỏ, phải chú ý nghe mới phát hiện được. Độ 2: nghe ngay được tiếng thổi nhưng cường độ nhẹ. Độ 3: nghe mạnh, rõ nhưng sờ chưa có rung miu. Độ 4: tiếng thổi mạnh, sờ có rung miu. Độ 5: tiếng thổi rất mạnh, sờ có rung miu nhưng khi nghiêng loa ống nghevẫn còn nghe được tiếng thổi. Độ 6: tiếng thổi rất mạnh, sờ có rung miu và khi đặt loa ống nghe cách lồngngực khoảng 1-2 mm vẫn còn nghe được tiếng thổi. . Âm độ: cao hay thấp. Tần số càng cao, âm độ càng cao. . Âm sắc: thô ráp hay êm dịu. Khi tần số tiếng thổi không đều thì nghe thôráp. 2.4.4. Khi nghe tim có thể làm các nghiệm pháp sau: - Thay đổi tư thế người bệnh: . Cho bệnh nhân nằm nghiêng trái để nghe rõ tạp âm ở mỏm tim do tổnthương van 2 lá như rùng tâm trương, thổi tâm thu. . Ngồi dậy cúi người ra trước, thở ra rồi nín thở để nghe rõ tiếng thổi tâmtrương ở hở van động mạch chủ. . Đứng dậy để làm giảm lượng máu về tim sẽ làm mất tiếng T3 sinh lý. . Giơ cao chân 450 so với mặt giường để làm tăng lượng máu về tim phải sẽlàm rõ các tiếng thổi có nguồn gốc ở tim phải. - Thay đổi theo hô hấp: . Hít sâu sẽ làm tăng áp lực âm tính ở lồng ngực và máu về thất phải nhiềuhơn dẫn đến kéo dài thời gian tâm thu thất phải gây tiếng T2 tách đôi. Khi thở rahoặc hít sâu nín thở (nghiệm pháp Valsalva) làm tăng áp lực trong lồng ngực sẽkhông thấy tiếng T2 tách đôi nữa. . Hít sâu làm tăng lượng máu về tim phải nên cá ...